工伤认定申请指南doc.doc

附件1 工伤认定申请表 受伤害职工所在用人单位： 受伤害职工姓名： 申请人： 申请人与受伤害职工关系： 申请人详细地址： 邮政编码: 联系电话： （手机）： 填表日期： 南宁市人力资源和社会保障局 制 填 表 说 明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）受到意外伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明； （2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书； （3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的证明；不属于公安机关交通管理部门处理的,提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图； （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明； （5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明； （6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料； （7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论； （8）伤亡职工的直系亲属提出工伤认定申请的，应当提交有效的直系亲属关系证明。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，用人单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖用人单位公章。 10. 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 （手机） 职业、工种 或工作岗位 参加工作时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字: 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人： （印章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： （印章） 年 月 日 备注 1 3