精索鞘膜积液临床路径标准2010.doc

精索鞘膜积液临床路径标准 （2010版） 一、精索鞘膜积液临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为精索鞘膜积液（ICD-10:N43.302）。 行精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:63.59）或精索鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:63.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.超声检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.302精索鞘膜积液疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.术前所必须检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）电解质、肝肾功能、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 2.根据病情可选择精液检查等。 （七）选择用药。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：根据患者具体情况决定。 2.手术方式：精索鞘膜翻转术或精索鞘膜切除术。 3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤2天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后用药： （1）术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、精索鞘膜积液临床路径表单 适用对象：第一诊断为精索鞘膜积液（ICD-10：N43.302） 行手术精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3：63.59）或精索鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:63.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5天 日期 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 ? 问病史，体格检查 ? 完成病历及上级医师查房 ? 完成医嘱 ? 向患者及家属交代围手术期注意事项 ? 签署手术知情同意书 ? 术前预防使用抗菌药物 ? 手术 ? 术后向患者及家属交待病情及注意事项 ? 完成术后病程记录及手术记录 ? 观察病情 ? 上级医师查房 ? 完成病程记录 ? 嘱患者下地活动 ? 观察病情 ? 上级医师查房 ? 观察伤口情况，伤口换药 ? 向患者及家属交代出院后注意事项 ? 完成出院病程记录 ? 出院 ? 定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： ? 泌尿外科疾病护理常规 ? 三级护理 ? 饮食 ◎普食◎糖尿病饮食◎其他 ? 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： ? 血常规、尿常规 ? 电解质、肝肾功能 ? 感染筛查，凝血功能 ? X线胸片、心电图 ? 手术医嘱 ? 准备术前预防用抗菌药物 长期医嘱： ? 精索或精索鞘膜积液术后护理常规 ? 一级护理 ? 6小时后恢复术前饮食 临时医嘱： ? 输液 长期医嘱： ? 二级护理 ? 口服抗菌药物 ? 拔伤口引流条 临时医嘱： 出院医嘱： ? 今日出院 主要 护理 工作 ? 入院介绍 ? 术前相关检查指导 ? 术前常规准备及注意事项 ? 麻醉后注意事项 ? 术后引流条护理 ? 术后饮食饮水注意事项 ? 术后活动指导 ? 术后饮食饮水注意事项 ? 指导介绍出院手续 ? 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名