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论述：初发精神病的药物治疗 医多多转载 精神病发病后未经治疗的时间越短，患者康复的几率越大。然而，预防复发始终是临床中的一大挑战：超过80%的患者将在5年内复发，40%至50%会在2年内复发。导致患者复发的因素中，治疗不依从即部分或完全停用抗精神病药物是主要的危险因素，可导致患者复发风险升高5倍。 最佳的抗精神病药物选择、剂量和监测在疾病管理中至关重要。相比于多次发作的患者，首发精神病患者（FEP）在某些方面有所不同，代表着精神分裂症的一个不同阶段。 Kristen N. Gardner博士和Henry A. Nasrallah博士全面探讨了FEP的药物治疗，重点阐述了抗精神病药物的选择、剂量以及治疗持续时间。以下为内容要点： FEP的定义 FEP指患者首次出现精神分裂症谱系障碍相关的精神病发作，并经评估而获得诊断及接受治疗。这一阶段是精神分裂症谱系障碍轨迹的一部分。事实上，患者从健康状态过渡至疾病的过程包括：（1）非精神病性异常，如抑郁或强迫症；（2）不需要治疗的轻微精神病性症状；（3）精神病性症状，需要初步的抗精神病药治疗；（4）正式的精神分裂症类诊断，随后为精神分裂症，需要药物治疗以稳定症状。 上述谱系有2个关键时期：前驱期和精神病未治疗期（DUP）： 前驱期 指符合精神分裂症谱系障碍诊断标准之前，病人出现早期非精神病性症状（如认知及行为症状）的时期。存在上述症状的患者中，约三分之一于1年之内转化为精神病，而针对此阶段的早期治疗可改善治疗转归。 DUP 从患者出现明显的精神病性症状到启动药物治疗之间的时间。研究一致显示，DUP是精神分裂症的临床转归，包括阴性症状、生活质量及执行功能在内的预测因素。 抗精神病药的选择 FEP治疗目标包括：尽可能缩短DUP；快速控制精神病性症状；实现多维度症状缓解；预防复发。 针对FEP患者，精神分裂症管理指南提供了多样化的推荐治疗。大多数指南均推荐使用第二代抗精神病药物（SGAs），并建议避免使用高效价及具有神经毒性的FGAs（如氟哌啶醇及氟奋乃静）及氯氮平、奥氮平（精神分裂症患者转归研究团队，2009年）等，旨在将神经及代谢副作用降至最低；众所周知，FEP患者对上述副作用尤为敏感。NICE及苏格兰校际网络指南并未就抗精神病药的选择给出推荐。 上述建议基于相关有效性数据、耐受性差异、FDA批准的适应症及上市后的少量数据。值得注意的是，目前缺乏有关新药治疗FEP安全有效的强有力证据（包括阿立哌唑、帕利哌酮、伊潘立酮、阿塞那平及鲁拉西酮）。然而，参考其他抗精神病药的研究结果，针对多次精神病发作患者，上述药物的疗效和耐受性可经验性地外推。 研究设计和人口统计学数据 ?FEP研究与一般研究设计存在一些相似之处（表1）；然而，因存在较大的变异性，比较这些研究及归纳结论颇有难度。共病物质滥用的患者（这些患者往往更为难治）通常被排除在研究外，这也可以解释FEP研究所记录的高治疗应答率。 表1? FEP临床试验的一般研究设计及人口统计学特征 另外，临床试验所纳入的一些FEP患者并非真正未使用过抗精神病药，真正未使用过的受试者大约占25%-75%。当比较治疗早期不良事件数据时，应将这一状况考虑在内。此外，有必要澄清如何处理缺失数据，因为这些研究所观察到的脱落率较高。 疗效 FEP研究提示，患者对抗精神病药治疗的应答率较高，为46%-96%不等。应答主要表现为阳性症状的显著减轻，因为一般而言，阴性和认知症状对抗精神病药应答并不理想。一项研究显示，只有29%的患者可同时达到阳性与阴性症状的缓解。阳性症状消失后，社交退缩、话语减少及回避等继发阴性症状可有所改善，但原发阴性症状仍持续存在。 总的来说，关于哪一种或哪一类抗精神病药比其他药物更有效，目前尚缺乏证据。研究常使用全因治疗中断率作为主要转归指标，用于评估疗效，如CATIE研究。这一转归指标综合了患者偏好、耐受性及疗效，提示相关治疗手段在实际临床而非控制严格的临床试验中的疗效。近期的一项meta分析提示，针对病程早期的精神病患者，各种抗精神病药的疗效无显著差异。 耐受性 鉴于抗精神病药在首发精神分裂症疗效方面无显著差异，药物的选择主要基于（1）药物副作用；（2）基于患者的具体情况判断哪些药物应避免使用。证据表明，首发精神病患者对抗精神病药不良反应特别敏感，尤其是神经系统副作用。FEP患者与多次发作患者的总体不良反应发生率相仿，但FEP患者往往更严重。 针对FGA的副作用，McEvoy等开展的研究显示，对于初发精神分裂症患者而言，引发神经毒性的氟哌啶醇剂量阈值为2.1mg/d，这一剂量仅为多次发作患者（4.3mg/d）的一半。其他研究表明，一般而言，相比于FGAs，使用SGAs的