《真传一刻第43期：马家驹溯本求原,饮病探识.docVIP

【真传一刻】第43期：马家驹-痰饮篇总结--溯本求原，饮病探识 马家驹，冯世纶名医传承工作室成员，首都医科大学附属北京中医医院呼吸科医师，北京中医药大学医学博士。北京中医药学会师承工作委员会委员；北京中医药学会仲景学说专业委员会委员；北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员； 马博士师承于经方名家冯世纶教授等，致力于中医临床的研究及应用。截止目前已发表多篇学术论文，参编著作多部。? 在攻读博士期间，曾担任北京中医药大学研究生会学术部长一职，举办多次学术交流活动，并代领团队承办了首届全国温病论坛等，曾荣获2013年国家奖学金（博士）、2012年第三届全国中医药优秀博士论文等，并获2014年北京市优秀毕业生荣誉等。 大家晚上好！非常高兴今晚能在群里和大家分享一点我自己的学习体会，本群中有很多前辈，我作为一个小字辈能在这里谈一点自己的想法，深感诚惶诚恐，谈得不好的地方请大家多批评指正。 一、 痰饮水湿概论及病因 众所周知，人的生命依赖于空气和水，一呼一吸是一个周流。水被人体正常利用称为津液，不能被人体正常利用的津液停聚为我们所说的病理产物：痰饮水湿。很多疾病都是由他而来。 痰饮水湿是一个大类又各自不同。简单来说，痰多属热，如中医认为热煎熬津液而成痰，其性质特点偏于粘稠，分为有形之痰与无形之痰。饮相对清稀，饮之为病，多停留于体内空腔，或者体位低下之处。水分为阴水阳水，水之为病可泛滥体表四肢。湿邪其性粘滞，病无定起。可随五气损化相兼而为病，分为外湿内湿等。 我们这里谈的痰饮是一个整体的大类。在《金匮要略》中，仲景将其称之为饮病，“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”痰饮在胃肠，悬饮在胸胁，溢饮泛溢于四肢，支饮在胸膈。 痰饮水湿的病因来自《内经》中的一段话“饮入于胃游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行...”脾胃肺肾膀胱三焦，哪个环节出问题都会导致痰饮水湿的停聚，根本还是在于脾胃。 二、 咳喘是水饮证的主要表现之一 悬饮、支饮与呼吸科咳喘症状最为相关。“饮后水流在胁下，咳唾饮痛谓之悬饮。…咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”非常形象地描述了呼吸科的症状：咳、喘、甚则呼吸困难。所以咳喘是水饮证的主要表现之一。 仲景在治疗咳喘一证时也是紧紧围绕痰饮来论治的。如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咳逆上气，时时吐浊，?但坐不得眠，皂荚丸主之。”“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”“咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泄肺汤主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”从上述条文我们可以发现咳喘多由水饮所致。 祛饮之法：或者解表利饮，或者行气利饮，或者温化水饮或者攻下水饮等等。方随千变，法却如一。后世许多医家也有许多痰饮与呼吸相关的一些论述，如叶天士也曾谈到说：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，为其诉也。” 为了系统的归纳梳理痰饮，还是从条文入手，现将《伤寒论》及《金匮要略》中与水饮相关的条文罗列出来参考学习。 三、 水饮证的症状表现 《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒心下有心气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。”在《金匮要略》中更明确“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”小青龙汤是外寒里饮证的处方，里饮可以导致咳逆，倚息不得卧，也是很形象的呼吸困难、心衰、肺水肿等的一个现象。《伤寒论》67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”因为有水饮，导致气机不通，单纯的发汗并不能解表。《金匮要略》小半夏加茯苓汤中提到：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”都提到了水饮会出现心下痞，眩悸等。心下有水气，那么水和气上逆于肺，可出现咳喘等症。有表证有里证表里合病，此时不能单纯解表，容易激动里边的水饮，治法是表里双解，解表兼以温化水饮。 水饮停聚于内，可随气周流。随气可逆于上也可趋于下，水性趋下可以影响大小二便等。因水与气的交杂出现的症状也是变化莫千的，所以出现了诸多或然证。如316条所说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或