急性肾衰竭诊治中的几个问题(曾华君)剖析.ppt

急性肾衰竭诊治中的几个问题 抚顺矿务局总医院 曾华君 急性肾衰竭概述 急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量400ml/24h），少数病例无少尿表现。 急性肾衰竭与慢性肾衰竭不同，如能早期诊断、早期及时治疗，肾功能可以完全恢复；若延误诊治，可能致死或迁延成慢性肾衰竭。 急性肾衰竭的分类及病因 肾前性急性肾衰竭 肾实质性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 肾前性急性肾衰竭常见的病因 低血容量：①失血、失液。呕吐，腹泻，过度利尿等②第三间隙丢失：急性胰腺炎、挤压综合症、低白蛋白血症。 心排血量下降： ①见于心肌、瓣膜、心包或心脏传导系统病变，急性心肾综合征。 ②见于肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气。 全身血管扩张： ①药物：抗高血压药物，麻醉药物等。 ②败血症、肝衰竭、过敏反应等。 肾脏血管收缩：见于使用去甲肾上腺素、麦角胺、肝病、高钙血症等。 在特定条件下药物引起肾脏自身调节功能损害和肾小球滤过率的急性下降，如：ACEI类、非类固醇抗炎药物及环孢素等。 以上这些因素，导致肾脏有效循环血量减少，肾脏的血流动力学紊乱，造成肾脏的低灌注。当全身平均动脉压小于80mmHg时，就会出现肾小球滤过率的急剧下降，继之出现急性肾功能衰竭。肾脏灌注减少持续6-8小时以上，则功能性肾衰竭可发展为肾实质性肾衰竭。老年人特别是有高血压肾硬化、糖尿病肾病时，尽管平均动脉压在80mmHg以上，造成肾脏低灌注的病因不去除，则肾前性肾衰发展成肾实质性肾衰的速度会更快。因此，积极查找和去除纠正肾前性肾衰的病因，对于及早治愈肾前性肾衰极为必要。 肾实质性急性肾衰竭 此时肾组织已发生器质性损害。少数由肾前性发展而来，多数由肾毒性药物或肾脏疾病所致。 严重的低血容量、休克、败血症没有纠正，肾缺血超过6-8小时，导致肾小管坏死，发生肾实质性肾衰。 肾毒性药物的使用。 肌红蛋白和血红蛋白引起的急性肾衰：常见于挤压综合症、剧烈运动、长时间行军、电击伤、癫痫持续状态、CO中毒、血型错误输血及其他引起急性溶血的疾病等，以上情况引起肌红蛋白血症及血红蛋白血症，结果是：一直接损伤肾小管，二肾小管堵塞，肾内急性梗阻，导致急性肾衰竭。 4、生物毒素：如蛇毒、鱼胆等，可引起肾小管的坏死。 5、代谢因素：急性高尿酸血症：多见于肿瘤放、化疗时，产生大量尿酸，堵塞肾小管及直接损害肾小管。急性高钙血症：高钙血症可直接损害肾小管间质，又可以堵塞肾小管，还可以肾血管收缩，加重肾缺血。 6、重金属和有机溶剂中毒：可以直接造成肾小管损伤。 7、原发性和继发性肾脏疾病及肾血管性疾病：如急性或急进性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、溶血性尿毒症综合症、恶性高血压、肾静脉血栓、肾动脉血栓或栓塞等均可引起急性肾衰竭。 8、其他疾病：如流行性出血热、肝肾综合征、感染性心内膜炎、妊娠子宫出血、感染性流产、胎盘早剥等。 肾毒性药物 氨基糖苷类抗生素：有直接的肾毒性，导致肾小管坏死。 利福平：一是作为半抗原刺激机体产生抗体，形成抗原抗体复合物，引起急性间质性肾炎，另一方面能直接造成肾小管细胞的破坏，少数病例还有引起血管内溶血而引起急性肾衰竭。 磺胺类：在酸性尿内易产生沉淀和结晶，堵塞肾小管，此外还有一定的肾毒性。 头孢菌素类：主要是一、二代多见，可引起近端肾小管上皮细胞肿胀、坏死，引起急性肾衰竭。 青霉素类：以半合成青霉素为多，可引起过敏性间质性肾炎，导致急性肾衰竭。 两性霉素B：引起肾血管的急性收缩，肾灌注减少及肾小管的损伤。 顺铂、卡铂、环磷酰胺、长春新碱等：在大剂量或连续使用时，可产生不可逆的肾小管坏死。 非类固醇类抗炎药物：在全身或肾脏循环障碍时（如脱水、血容量不足情况下），可造成肾脏血管过度收缩、水钠潴留，导致肾功能损害。 喹诺酮类：此类药物以原形从尿中排泄，尿液浓度高于血液浓度5-6倍，可引起血尿、结晶尿、过敏性间质性肾炎，造成肾损害。 造影剂：可造成肾脏髓质缺血性损伤、肾小管损伤、肾小管阻塞。 阿昔洛韦：静脉输入过快或浓度过大时，药物在肾小管内结晶、堵塞肾小管，另外还可以引起间质水肿，出血，肾血流量减少，导致急性肾衰竭。 他汀类：主要是引起横纹肌溶解、肌红蛋白的肾毒性及肾小管堵塞引起急性肾衰竭 甘露醇：短时间内大量输入导致肾小管上皮细胞的严重空泡变性，引起急性肾衰。 环孢素：此药的代谢产物直接损害肾小管，此外还引起肾血管的收缩，使肾血流量减少而引起急性肾衰。 ACEI类：多发生在有肾脏基础疾病的病人，一是血流动力学改变使肾灌注减少，二是急性间质性肾炎而导致急性肾衰。 肾后性急性肾衰竭 尿道病变：如尿道或尿道口狭窄，尿道损伤、异物、结石等。 膀胱病变：神