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常见呼吸系感染性疾病诊治概要 四川省人民医院 刘跃建 概念 呼吸系统感染： 1.上呼吸道感染（简称“上感”） 2.下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染） 新的分类法 新的分类方法—1999年，《社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。 社区下呼吸道感染的分类 1. 急性气管-支气管炎； 2. 慢性支气管炎急性发作； 3. 社区获得性肺炎； 4. 支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染； 5. 肺脓肿/脓胸； 6. 其他肺部基础病合并感染； 7. 肺结核。 常见社区获得性肺炎的分类 1. 普通社区获得性肺炎： （1）细菌性肺炎, （2）非典型肺炎 2. 病毒性肺炎 3. 流感病毒后肺炎 4. 慢性酗酒者肺炎 5. 护理院获得性肺炎（NHAP,HCAP） 6. 吸入性肺炎 7. 慢性皮质激素治疗者肺炎 8. 器官移植受者肺炎 9. HIV感染者肺炎 10. 非典型分枝杆菌肺炎 11. 奴卡菌肺炎 12. 真菌性肺炎 各 论 上呼吸道感染-1 1. 病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及部分肠道病毒。 2. 细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。 上呼吸道感染-2 临床类型： 1. 普通感冒：鼻病毒。 2. 急性咽炎：腺病毒。 3. 咽-结膜热：腺病毒。 4. 疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 5. 急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。 6. 细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。 急性气管-支气管炎 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。 上感症状+咳嗽（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。 胸部透视，血常规，可行痰涂片或培养。 对症处理。如考虑百日咳，选用新型大环内酯类。 咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。 慢性支气管炎急性发作 病毒占20%±，主要病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，衣原体占5%。 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。 综合处理。 重症应选用有效抗菌药物，7~14天。 心肺功能状态影响预后。 细菌性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类，氟喹诺酮类+大环内酯类抗生素。 心肺功能状况、免疫功能决定预后。 非典型肺炎（非动物源性） 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。 非典型肺炎（动物源性） 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。 动物接触史。 肺外症状多见。 血清学诊断。 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 Q热合并SBE者疗程宜长。 病毒性肺炎 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。 血清学诊断。 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。 流感并发细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。 易出现肺内空洞。 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 往往继发或重叠于流感肺炎。 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。 慢性酗酒者肺炎 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 砖红色胶冻样痰。 易形成肺内空洞、脓胸。 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。 护理院获得性肺炎 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。 老年、糖尿病患者居多。 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。 吸入性肺炎 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大