院前及院內卒中急救体系的建立与管理.ppt

院前及院内卒中急救体系的建立与管理 赣州市人民医院 急诊科 刘向红 一、建立卒中急救流程体系的意义 急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高效合理的急救医疗服务（emergency medical service，EMS）对于改善长期生存率十分重要。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟降丧失190万个神经元。调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（emergency department，ED）的平均时间是7-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前转运过程中就会损失估计高达8亿-9亿个神经元。 二、国际卒中急救体系的发展趋势 国际复苏学会将卒中急救流程概括为“7D”系统，卒中急救生命链—“7D”系统的发展正是由于其通过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的预后，“7D”包括： 1.detection（发现） 2.dispatch（派遣） 3.delivery（转运） 4.door（门-急诊） 5.data（收集资料） 6.decision（临床决策） 7.drug（药物治疗） 三、卒中院前识别及转运路径 没有院前救治系统的这一生命链条的关键“环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的卒中团队的工作都是徒劳的，因此，首先介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服务。 急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标时间见下图： 四、卒中院前处理及转运规程的要点 ABC(标准气道、呼吸、循环管理)首要原则。 监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。 慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予干预措施。 可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为100ml/h左右。 因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。 除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰卧头位至20-30°。 根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意识到低氧可加重脑缺血性损害。 可疑卒中患者的查体应重点突出 根据FAST量表重点评价 ： Face drop（面纹不对称） Arm and leg weakness（肢体力弱，上肢水平90°抬举无法坚持10秒而下降或坠落，下肢水平抬举45°无法坚持5秒而下降或坠落者定义为肢体力弱）。 Speech impairment（任何语言交流障碍） Timing（时间就是大脑） 根据Glasgow评分重点评价患者意识水平。 根据近期病史、用药史、病程（症状发生时间）、血压、血糖协助鉴别诊断，尽可能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛、痴呆、代谢性脑病等）。 密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史及服药史。 有条件者监测心率并给予相应治疗。 预先通知转运医院急诊，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备。 现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（如出租车司机）或家属；应通过教育使上述人员掌握并完成最初的关键问题评价，包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍、突发的言语障碍及症状是否在24小时内。 五、卒中院前筛检表 8.发病时间＜3小时 否 不详 9.血糖＞3mmol/L 否 不详 六、与卒中症状类似的病症 对神志不清且病史不清的患者应该注意外伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症状类似的病症。如下表： 与卒中症状类似的常见病症 复杂型偏头痛 颅脑损伤 硬模下血肿 脑炎 癫痫发作 晕厥 周围神经病 其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别） 功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍 代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病 七、北京天坛医院卒中急救的目标与流程 北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学专家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于： 稳定患者的生命体征。 迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能的发病机制。 利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。 评价并预防卒中恶化、复发和并发症。 卒中急救流程的目标时间： 患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内； 患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内； 患者到急