肝硬化門脉高压食管胃静脉曲张出血的治疗预防.ppt

食管胃底静脉曲张出血的防治共识（2009年版） 内 容 食管胃静脉曲张的自然史 消化道静脉曲张的记录方法 食管静脉曲张的内镜分级 食管胃底静脉曲张出血的一级预防 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 食管胃底静脉曲张出血的二级预防 常用内镜下治疗方法及并发症处理 食管胃底静脉曲张的治疗标准及随访 食管静脉曲张的自然史 消化道静脉曲张的内镜记录方法 部位（L） Le：静脉曲张位于食管（s m i） Lg：静脉曲张位于胃部（f b a） Ld：静脉曲张位于十二指肠（d1 d2 d1,2） Lr： 静脉曲张位于直肠 注：多段或多部位使用相应部位代号联合 表示 直径(D) D0.3 曲张静脉≤0.3cm D1.0 曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5 曲张静脉最大直径1.0-1.5cm D2.0 曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0 曲张静脉最大直径2.0-3.0cm D4.0 曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 曲张静脉最大直径4.0cm，按D+直径数字方 法表示 危险因素（Rf） Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、 血栓及活动性出血 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或 镜下能见到新鲜血液，并能排除非 静脉曲张出血因素 食管静脉曲张的内镜分级 我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C) 食管胃静脉曲张出血的一级预防 目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率 食管胃静脉曲张出血的一级预防 普萘洛尔（心得安,萘心安） 剂量：起始10mg Bid，渐增至最大耐受剂量 目标：HR较基线水平降低25%或静息心率50-60次/分 禁忌证：哮喘、I型糖尿病、周围血管病变、窦缓、COPD、 心衰等 疗程：长期应用，无明确期限 食管静脉曲张套扎术 (Esophageal variceal ligation ) 食管胃静脉曲张出血的一级预防 食管胃静脉曲张出血的一级预防 食管胃静脉曲张出血的一级预防 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗 控制活动性急性出血：综合治疗 血容量的恢复 控制活动性急性出血：综合治疗 降低门静脉压和其他药物应用 控制活动性急性出血：综合治疗 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解 抗生素治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生 素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可 使用头孢类抗生素（I，B） 控制活动性急性出血：综合治疗 3、三腔二囊管压迫止血（I，B） 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。 胃囊注气200-250ml，食管囊注气70-100ml。根据病情8~24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。 控制活动性急性出血：内镜下治疗 目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（I，A） 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗 控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS 适应证 ①食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者 ②外科手术后再发静脉曲张破裂出血 ③终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者 ④有争议的适应证: 肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者 控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS 禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：①重要脏器功能有严重障碍者；②相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性 控制活动性急性出血：介入治疗－其他方法 有待进一步研究 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliter