激素測定与妇科内分泌-北京协和郁琦.ppt

高雄激素 分泌雄激素肿瘤（高水平雄激素）的男性化表现：喉结和阴蒂增大，声音变粗 迟发型先天性肾上腺皮质增生：P升高 PCOS雄激素稍高：多毛痤疮 女性水平的雄激素 合成代谢 治疗目标 缓解临床症状 满足生育要求 维护身体健康 提高生活质量 月经失调 高雄症状 肥胖和胰岛素抵抗 不育 治疗原则 PCOS病因未明, 难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗； 向患者介绍远期并发症，需长期治疗； PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉 治疗需求 代谢改变 行为疗法 信心、毅力、恒心 运动 飲食控制 行为改变 调整月经周期，预防子宫内膜增生 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。 主要方法 周期性孕激素治疗 低剂量短效口服避孕药 缓解高雄激素症状 有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊, 采取相关的局部治疗或物理治疗 也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药 提高胰岛素敏感性 调整生活方式，减体脂治疗 二甲双胍 排除其他的健康和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 枸椽酸氯米酚（CC） 促性腺激素或手术治疗 辅助生殖技术 促进生育 体重控制是PCOS促排卵的优先步骤 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖； Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462–477 IVF治疗PCOS的临床指标评估—— 三线治疗 在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议； IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择; 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议； 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节 Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462–477 正常月经的必要条件 畅通的生殖道 有功能的子宫（内膜） 雌激素作用于子宫内膜－增殖期 孕激素作用于增殖期内膜－分泌期转化 雌孕激素的撤退 产生激素周期性变化的条件 激素的协调－排卵 人工周期 正常月经周期需要 闭经诊断顺序 取血检查生殖激素水平 孕激素试验 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等 不来月经? 大剂量雌激素孕激素试验 不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连 来月经? 生殖激素测定结果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中枢性 孕激素试验（+） 说明问题 体内有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 绝经或卵巢早衰前期 其他一过性HPO轴功能紊乱 孕激素试验（－）雌孕激素试验（－） 说明问题 生殖道异常 可能疾病 先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁 后天性子宫内膜破坏 孕激素试验（－）雌孕激素试验（＋） 说明问题 体内没有雌激素 生殖道正常 可能疾病 卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵巢早衰 绝经 中枢性闭经（ FSH和LH正常或低，E2低） 下丘脑－垂体功能低下，低促性腺激素性闭经 闭经的原因和激素变化 卵巢 FSH和LH 雌激素 孕激素 生殖道因素 正常功能，有卵泡发育及排卵 正常 正常 正常 卵巢因素 卵巢无功能，无卵泡发育及排卵 升高 无 无 垂体下丘脑因素 卵巢有功能，无卵泡发育及排卵 降低或正常 无 无 其他因素 精神因素、高泌乳素、PCOS 基本正常 正常 低 闭经的诊断 部位 孕激素试验 雌孕激素实验 FSH和LH 雌激素 孕激素 生殖道 无撤血 无撤血 正常 正常 正常 卵巢 无撤血 有撤血 高 缺乏 缺乏 垂体下丘脑 无撤血 有撤血 不高（正常或低） 缺乏 缺乏 其他因素 有撤血 不做 正常 有 缺乏 先部位后疾病 完成试验再看激素化验 闭经的治疗 部位 缺什么？ 来月经 生育 生殖道 都不缺 手术，内膜修复 手术，内膜修复 卵巢 缺E和P E+P周期 借卵IVF-ET 下丘脑垂体 缺E和P，但卵巢正常 E+P周期 Gn促排卵 精神因素 缺P P 自然或CC PCOS 缺P，但T高 P，OC CC，Gn 高泌乳素血症 缺P或E和P 溴隐亭 溴隐亭 过渡期 缺P P 劝退