【2017年整理】北京阜外医院成人外科中心杨秀滨.doc

换瓣术后抗凝常见问题—— 北京阜外医院成人外科中心杨秀滨 一、首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？ 我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道，换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间，低于1.8要增加药物剂量，高于2.5要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查INR，根据结果决定华法林的用量。 二、有哪些食物会影响抗凝？ 富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降，这类食物主要有：波菜、卷心菜、荠菜（地菜）、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高，如：菠菜、韭菜、油菜高达236～436μg/100g，大白菜中等为89μg/100g，芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30～40μg/100g（黄瓜皮含量高，应去皮后食用），而西红柿最少仅5μg/100g。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素K，使华法林抗凝作用降低 。 还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。 有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。 虽然有这么多食物会影响抗凝，不过研究表明，偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持续一周以上），才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此，我们可以得出这样的结论：1、相关食物是可以吃的，不过不要大量天天食用；2、被迫天天食用相关食物，就需要勤查INR，及时调整华法林剂量。 三、哪些药物会影响抗凝？ 对抗凝有影响的药物非常多，我们先泛泛地点一下它们的名字。 首先是可以增强抗凝的药物：阿司匹林、乙酰氨基酚（扑热息痛）、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。 其次是减弱抗凝的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁，眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。 可以增强抗凝效果的中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。 可以减弱抗凝效果的中药物有：人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。 虽然介绍了这么多，大家最常关心的是：是否可以吃感冒药？感冒药中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，大量长时间服用会对抗凝有一定的影响；另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝；因此，感冒时可以小剂量服用感冒药，同时关注药物对抗凝的影响，适当增加INR的检测次数，必要时调整华法林用量。另外，部分“补药”中含有丰富的维生素K，如善存和施尔康，可以降低抗凝效果，这一点也值得大家注意。 四、INR检测值显著增高怎么办？ 目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素K1，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4～5天后，INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。 一般来讲，只有当INR值大于4时，出血危险性才会增加，当INR值大于5时，出血危险性明显增加。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高