执业医师技能操作病例分析剖析.docx

病例分析公式54条（包括新大纲新增公式）一、 慢性阻塞性肺疾病1、诊断公式：COPD=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC0.7（分期：急性加重期？稳定期？）慢性支气管炎=老年人＋咳痰喘肺气肿=桶状胸+过清音肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2A2、颈静脉怒张、敢打、肝颈征阳性、下肢水肿） 注：肺功能分级： FEV1/FVC70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。2、查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。3、治：（1）控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。 （2）抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素 （3）并发症治疗 （4）加强教育、戒烟等康复治疗。二、肺炎1、诊断公式：肺炎=短期咳痰喘+发热+肺部湿啰音+胸片表现大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋口角及鼻周单纯疱疹+湿啰音＋铁锈色样痰 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影肺炎支原体肺炎=儿童/青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素/头孢无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+砖红色胶冻痰+胸片空洞支气管肺炎=婴幼儿＋咳、 喘＋呼吸困难体征 （鼻翼扇动＋三凹征）左心衰=发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+) +两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快右心衰=肝大＋双下肢水肿2、鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。3、查：胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。4、治：（1）病原治疗：肺炎支原体肺炎——首选大环内酯类 （2）对症治疗：降温、化痰、雾化 （3）一般治疗：合理饮食、注意隔离以防交叉感染 （4）并发症治疗：如有肝脏/心脏损害，给予相应治疗三、支气管哮喘1、诊断公式：支气管哮喘=青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音（分期：急性发作期？非急性发作期？）（分级：轻度、中度、重度、危重）2、鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）3、查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原、血清特异性IgE，皮肤过敏源试验（病情稳定后）。4、治：（1）休息、吸氧、避免接触变应原； （2）吸入贝塔2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂 （3）口服/吸入糖皮质激素 （4）必要时机械通气 （5）哮喘健康教育与随访四、支气管扩张1、诊断公式：支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征/卷发样阴影（支气管末端扩张）干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热2、鉴：COPD、肺结核、支气管肺癌、先天性肺囊肿、肺脓肿等3、查：痰培养+药敏试验，痰细胞学检查、痰涂片抗酸染色、PPD试验、动脉血气分析、肺功能测定、必要时支气管镜、肿瘤标记物、胸部高分辨率CT检查4、治：（1）休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持 （2）广谱抗生素抗感染治疗 （3）支气管舒张剂 （4）应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗，必要时手术/支气管动脉栓塞（痰中带血时） （5）戒烟、健康教育五、肺癌1、诊断公式：肺癌=中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽/痰中带血+固定局限性湿啰音（阻塞性肺炎）+毛刺/边缘不整2、鉴别：肺炎、肺结核、支气管良性狭窄/异物、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿 、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）3、查：胸片、胸部增强 CT、纤支镜、血清及胸水肿瘤标志物、肺功能检查、胸水细胞学检查、痰脱落细胞检查、必要时肺组织活检；若明确肺癌诊断应行骨扫描、腹部B超、头颅 CT或PET/CT等以明确肿瘤分期。4、治：（1）休息、止咳、祛痰 （2）胸腔穿刺抽夜，明确诊断后行胸膜固定术 （2）静脉点滴抗生素 （3）待明确诊断后，确定下一步是否手术或化疗。六、呼吸衰竭1、诊断模式：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。2、呼衰为功能性诊断。标准：PaO260mmHg或伴PaCO250mmHg。吸氧时，氧合指数（PaCO2/FiO2）300Ⅰ型呼衰（单纯缺氧）PaO260mmHg→多见于重症肺炎Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）PaO260mmHg+PaCO250mmHg →多见于COPD肺性脑病=慢性呼吸系统病史+意识障碍治：（1）卧床休息、吸氧（氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%）、加强支持治疗； （2）戒烟，避免烟雾刺激 （3）经验性抗感染