儿童社区获得性肺炎管理指南2013年修订.ppt

抗生素 抗菌药物疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5 d。 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程7～10 d，HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21～28 d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14—21 d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均10～14 d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎21～28 d。 治疗（抗生素） 抗菌药物疗效评 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据； 初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估。 治疗（抗生素） 关于抗菌药物的序贯疗法 关于抗菌药物序贯疗法SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2—3 d抗菌药物，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。 SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。 治疗（抗生素） 抗病毒 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多[c]。 特异性病因治疗 治疗（抗病毒） 流感病毒： 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦是神经氨酸酶的抑制剂，对流感病毒A型、B型均有效。 口服奥斯他韦2mg／(Kg·次)，每日2次，连服5 d。儿童口服奥斯他韦耐受性好，不良反应是轻度恶心和呕吐，警惕可能引起的精神障碍等不良反应。 扎那米韦可用于8岁以上的青少年患者，每次2喷(每次总剂量I0 mg)，每日2次，共5 d。 强调在发病36～48 h内用药但病情严重或正在进行性恶化者在症状出现48 h后进行治疗仍有效. 治疗（抗病毒） 金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对A型流感病毒有效。 金刚烷胺剂量5 mg／(kg·d)，最大剂量不超过150 mg／d，分2次口服，疗程5～7 d；金刚乙胺在儿童无足够使用经验。 这类药物可引起中枢神经系统不良反应，如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，不良反应及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。 治疗（抗病毒） RSV： 利巴韦林对RSV有体外活性，但吸人利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于RSV肺炎治疗。 治疗（抗病毒） 巨细胞病毒 更昔洛韦，是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗，5 mg／(kg·次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10 mg／(kg·次)，每周3次，或5mg／(kg-次)，每日1次，根据病情持续治疗至少10 d。 要注意该药的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞≤0．5 X109／L或血小板≤25X109／L时必须停药。 治疗（抗病毒） 胸腔积液 2%-12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎(包括sP、化脓性链球菌以及sA等)[B]，患儿积液量的多少和呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要因素。（A) 治疗 胸腔积液 脓胸：在充分有效的抗感染治疗基础上需要引流。 少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好，通常不需要进一步的干预。 大量积液(受累面积超过胸腔1／2)或中等量积液(受累面积超过胸腔1／4)伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。 包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂改善引流，包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活物，有条件者可予电视胸腔镜手术。 治疗 儿科软式支气管镜术用于重症或难治性肺炎治疗有效（B) 儿科软式支气管镜术能直接镜下观察病变、钳取标本、行支气管肺泡灌洗术BAL和直接吸取肺泡灌洗液进行病原检测，也能在支气管镜下进行局部治疗； 重症或难治性肺炎肺不张治疗效果不佳的，早期行支气管镜下局部灌洗治疗可有效解除气道阻塞、控制体温，有利病情恢复。 治疗 RSV单克隆抗体 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抑制 RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒入细胞和胞体的形成。 美国儿科学会(AAP)推荐对高危婴幼儿可给予Palivizuma预防治疗，剂量为15 mg／(kg·次)，每月1次肌注，连用5个月，多始于每年11、12月份。 特异性预防 疫苗 SP疫苗： 七价肺炎球菌结合疫苗：标准免疫程序：基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂(每次至少间隔1个月)；加强免疫为12一15月龄接种1剂(与上次接种至少间隔2个月)；及时和全程