支-气-管-哮-喘剖析.ppt

病理及病理生理 1．炎症机制：难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型。(1)嗜酸粒细胞型：部分难治性哮喘患者即使在使用大剂量全身性激素治疗情况下，仍可见明显的以嗜酸粒细胞为主的气道炎症。这种对激素治疗不敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷，以及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有人认为与激素治疗不足有关。(2)中性粒细胞型：这类患者表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因，还是长期使用激素的结果。 2．气道重塑：难治性哮喘存在气道重塑。气道重塑涉及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原和血管此外，难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小、中气道中形成黏液栓等，也可导致气流受限不完全可逆。 3．遗传因素：哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基因调控。 4．激素反应性：难治性哮喘的确定很大程度上取决于患者对吸入或口服激素治疗的反应性。 导致哮喘难以控制的危险因素 1.依从性差 2.呼吸道感染 3.上气道病变 4.环境致喘因素 5.药源性 6.胃食管反流 7.社会和心理因素 诊断 (1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准； (2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素； (3)按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制。 符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘。 处理 (一)患者教育与管理。 (二)避免环境刺激 (三)心理治疗 (四)药物治疗： 1．激素：难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗。(1)ICS：一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。根据新版GINA，常用ICS的大剂量是指每Et吸入二丙酸倍氯米松1000—2000峭，布地奈德800—1600 v．g或丙酸氟替卡松500—1000 trg。对于激素依赖性哮喘患者，吸人大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。(2)口服激素：需要给予口服激素的情况包括：①慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松(龙)口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；②虽给予大剂ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗；③平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要大剂量口服激素。当哮喘症状达到控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘测试(ACT)和肺功能测定等监测哮喘控制水平。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，期口服治疗。 2．短效B：受体激动剂：吸人短效B：受体激动剂(SABA)可以迅速缓解哮喘症状，对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一。过度依赖SABA是不正确的，因为：(1)规律应用大剂量SABA会导致疗效减低，增加其需要量；(2)高剂量SABA可干扰激素作用而影响哮喘的控制水平。应当避免过多使用SABA，对于需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据必威体育精装版版本GINA将每日的控制药物治疗升级，直至达到较好控制水平。 3.长效B：受体激动剂（LABA)和中一高剂量吸入激素在中一重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重，因此LABA和大剂量ICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的。不可长期单独应用LABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率。 4．茶碱类药物：对于哮喘患者，茶碱既有舒张支气管的作用，也有抗炎和免疫调节作用，但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚。对于中一重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICS与给予大剂量ICS比较，哮喘控制水平相似或更好。有文献报道，对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的。 5．自三烯调节剂：加用白三烯调节剂对于已经吸入激素(无论口服激素与否)的哮喘息者，有改善肺功能和减少SABA需要量的效果。中一重度哮喘患者口服自三烯受体拮抗剂可减少ICS的剂量。这类药物尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并过敏性鼻炎的哮喘。也有证据显示，激素不能有效抑制体内白三烯的合成，因此联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的。 6．抗lgE单克隆抗体：抗leE单体OmalizIlnab是一种人源化的重组鼠抗人的抗IgE单体(rhMu