2011NCCN肾癌指南解读.doc

2011NCCN肾癌指南解读 2011-05-23 09:03 　稿源： 《医师报》 　　北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 郭军 ??? NCCN指南是建立在循证医学基础上的应用最广泛、最权威的肿瘤学临床诊治指南之一。肾癌诊治领域近年来进展迅速，NCCN肾癌临床实践指南也不断推出新的版本，以跟进必威体育精装版的前沿进展。本文对必威体育精装版的2011年第2版NCCN肾癌指南进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用指南指导肾癌诊治提供帮助。 一、肾癌的诊断流程、分期以及预后因素??? 按照指南推荐的标准诊治流程，对于肾脏可疑肿块进行病史收集、体格检查、实验室检查、腹盆腔CT/MRI、胸部CT检查，以建立初步的临床分期诊断。对于有临床指征的患者考虑进行脑部MRI或骨ECT显像检查以进一步明确诊断。对于取得组织学类型后可以决定下一步手术或其他治疗策略的患者，可以考虑进行细针穿刺活检。??? 实验室检查应包括血常规、生化(包括血清钙、肝功能、血肌酐、LDH)、尿常规等。尤其血红蛋白、血清钙、LDH等，是预后判断的重要指标。NCCN指南对于肾细胞癌患者不良预后因素进行了定义，包括以下六项指标：LDH高于正常值上限的1.5倍、血红蛋白低于正常值下限、校正血清钙水平高于10 mg/dL、确诊至开始系统治疗的时间间隔小于1年、KPS评分≤70、转移器官数目≥2个；同时具有上述3个或3个以上因素的患者为高危患者，预后不佳。??? 本次新版指南的一大更新在于，对于疾病分期采用了2010年AJCC肾癌的必威体育精装版分期，在此不做赘述。 二、肾癌的手术治疗??? 手术治疗仍是肾癌治疗的主要手段。新版指南的手术治疗推荐较老版进一步细化，对于~Ⅲ期的各期手术选择均提供了推荐。手术治疗推荐进一步细化??? 对于临床诊断为A期患者，指南推荐进行保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery，NSS)；有条件的单位可以在机器人辅助或腹腔镜下进行NSS(指南同时提出还没有开放式手术或腔镜下手术的直接对比数据)。??? 对于肿瘤位于肾中部等无法进行NSS的患者应考虑根治性肾切除术(Redical nephrectomy，RN)。部分局限性肾肿瘤患者可以考虑接受密切的观察而暂缓手术；研究显示，对于肾脏小肿瘤选择密切随访，待肿瘤进展时再进行手术是一种合理的治疗策略；另外，对于预期生存较短或伴有多种合并症导致手术风险较大的局限性肾肿瘤患者，应首选密切观察。指南对于A期患者还推荐了热消融治疗，主要是考虑其侵袭性更小，同时远处无复发生存与传统手术相似。??? 无论是NSS或是RN，均为B期患者的标准治疗推荐。而对于、期患者则一致推荐RN。对于伴有下腔静脉或心房内癌栓的患者，其根治性肾切除术由于涉及癌栓切除而需要心外科医师或心肺支持，故建议在有条件、有经验的单位进行。??? 部分期患者仍然可以从手术当中获益。比如初诊时发现可切除的原发肾肿瘤合并孤立转移灶的患者、根治性肾切除后出现孤立复发或转移灶的患者都是原发灶和转移灶进行手术切除的适应人群。原发灶切除和转移灶切除可以同时进行或择期分开进行。对于原发灶可切除同时伴有多发转移灶的患者，指南仍然推荐在全身系统治疗前进行细胞减容性肾切除术。细胞减容性手术的患者选择非常重要，指南提出，仅有肺转移、预后良好、PS评分好的患者最有可能从中获益。而对于伴有原发病灶所致的血尿或其它症状的转移性患者，如果有手术可能，也推荐进行姑息性的肾切除术。总的手术原则增新??? 新版指南在总的手术原则部分增加了较多新的内容。其中更新了NSS的适应证，包括：单侧肾脏小肿瘤，或者需要保留肾功能的患者如孤立肾、伴有肾功能不全、双侧肾脏肿瘤、或家族遗传性肾细胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)如VHL综合症，同时指出NSS也必须由有经验的外科医师来完成。??? 新版指南对于热消融治疗提出了警示，指出其局部复发风险要高于手术，因此应谨慎选择治疗对象。指南对于细胞减容性肾切除术增加了新的适应证，包括PS评分2分、无脑转移。老版指南仅提出区域淋巴结清扫术是可以选择的，但新版中增加了解释，提出在术前影像学检查怀疑淋巴结转移或术中发现淋巴结转移时推荐进行淋巴结清扫术。对于肾上腺是否切除，新版指南仍维持原版的观点，认为肾上腺未受侵或者判断为非高危的肾上腺转移时，不需要进行肾上腺切除。三、肾癌的术后辅助治疗??? 多项随机研究显示，细胞因子(IL-2、IFN-α)术后辅助治疗并未带来无复发生存(RFS)和总生存(OS)的延长。最近的研究正在探索靶向药物对于肾癌术后辅助治疗的价值。但是迄今为止，对于肾切除术后患者包括原发灶及孤立转移灶完全切除后达到无瘤状态的患者，辅助治疗的地位仍未确定，而观察仍是这些患者的标准术后选择。