修复科病历书写--精.ppt

修复科病历书写 郑州市口腔医院修复科 定义 病历（case history）是医务人员对患者疾 病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于 1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件 随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。  一．病历格式 　１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体 检、初步诊断、处理意见和医师签名）。 ①主诉 ②现病史 、既往史 　　　　 ③ 检查 ④诊断　 ⑤处理(治疗计划) ⑥签名 　　 二．书写总要求 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 病历描述语言通顺,运用术语正确. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。 三.书写规范 １. 主诉(chife complaint)　指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间． 病变部位＋主要症状＋发病时间 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）. 复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症 　　　　　状,即主诉牙的继续治疗.　　　　　 ２．现病史 (present history) 　　　记述从发病到就诊前的详细过程．即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况．内容应包括： 发病情况，起病日期，有关发病因素等 病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 目前的主要症状和问题. ３．既往史(past history) 指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术 　治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗 系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病 　注意：修复病历既往史为既往修复史 4.检查(Examination) 正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系 正确记录牙列缺损所见 缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况 正确记录牙列缺失所见 颌弓形态,大小与相互位置关系. 面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况. 牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突. 舌体大小,唾液量及粘稠度 X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况(良好,尚可或欠充). 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞有关),咬合,美观及修复效果. 5.诊断(Diagnosis) 牙体缺损 牙列缺损 牙列缺失 6.处理 简明设计方案(Treatment) 　　A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医疗纠纷）． B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）． 临床操作 　　详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间. 　　 例1 初诊转诊病历 主诉: 上前牙外伤碰断两周余,要求修复. 现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今 来诊,要求修复.