中西结合内科学 第三章 颅内感染性疾病--精.doc

第三章 颅内感染性疾病 颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。 颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况，可分为流行性及散发性等。本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。 颅内感染性疾病属于中医温病范围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因 1．病毒性脑膜炎 主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV） 二、中医病因病机 本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。 瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血，故临床特点是化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段的证候。卫分是温病的初期阶段，病位主要在肺卫，病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。若邪不内传则病邪外出而愈。气分是温病的中期阶段，乃温疫之邪由表入里，病情渐重，病位在肺、胃、脾、胆、肠，其病理特点是：邪盛而正气抗御力亦强，正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。营分乃温邪更深入里，病位主要在心与心包，是温病的严重阶段，病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。病邪进入血分，为温病的晚期阶段，病情危重，病位在心、肝、肾，总的病理特点是热甚迫血，热瘀交结。若邪盛正虚，则热毒内陷，正气欲脱，阴阳离决，最为危险。 本病初中期，正盛邪实，表现为实证，后期可为虚实夹杂，或邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。 【临床表现】 病毒性脑膜炎 起病急骤，发热，体温波动在37.8～40℃，咽干、喉痛及全身不适，继而出现头痛，恶心，呕吐，嗜睡等；或有皮疹，颈、背、下肢疼痛或痛觉异常。脑膜刺激征不典型，与全身症状同时或其后短时间内出现。肠道病毒感染皮疹常与发热同时出现，持续4～10日。柯萨奇或埃可病毒感染者，面部及躯干四肢可见淡红色斑丘疹，少数为瘀点样皮疹。病程可持续2周或更长时间。不同病毒感染脑膜炎各有其特点。 1．肠道病毒性脑膜炎 好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点。脑脊液白细胞计数升高，早期以中性多核白细胞为主，以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。 2．流行性腮腺炎性脑膜炎 多于冬春季发病，常伴腮部肿大。脑脊液糖定量降低，可分离出腮腺炎病毒。 3．单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒性脑膜炎 无明显季节性，有时可见疱疹。单纯疱疹病毒脑炎的脑部病变较严重。脑脊液白细胞增多，早期以中性粒细胞为主，以后则以单核细胞为主，糖定量可降低，核内有包涵体、抗单纯疱疹IgM。 4．传染性单核细胞增多症 多为EB病毒感染，发病无明显季节性。临床症状较为复杂，约5%～7%的患者出现脑、脑膜、脊髓、脑神经和周围神经单独或合并受累的征象，如发热、头痛、呕吐、烦躁或嗜睡，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹、肢体单瘫或偏瘫、失语等。 5．淋巴细胞脉络丛脑膜炎 发病无明显季节性，以大龄儿童多见。先出现上呼吸道感染症状，多数在进入恢复期后体温上升，同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征。脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。 6．急性脊髓灰质炎病毒性脑膜炎 最常见于夏秋季节，1～5岁小儿发病率最高。有双峰热、肢体疼痛、进而出现非对称性弛缓性肢体瘫痪的症状，严重者可因病变损及延髓，导致呼吸麻痹及危及生命。 化脓性脑膜炎 症状与体征 发生化脓性脑膜炎时，临床表现有三大主症：发热、脑膜刺激征和脑功能障碍表现。患者表现为发热，头痛，呕吐，精神弱，面色白，食欲不振等。病情逐渐加重时可出现嗜睡，惊厥或昏迷。 各种急性化脓性脑膜炎的临床特点 1．肺炎球菌性脑膜炎 发病季节多以春秋为主。多见于50岁以上成人。常伴有肺炎或中耳炎。 2．流行性感冒杆菌性脑膜炎 多见于2岁以内幼儿，起病稍缓，早期上呼吸道症状较明显。 3．金黄色葡萄球菌性脑膜炎 常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。 4．绿脓杆菌性脑膜炎 多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而