選择性部位起搏新进展.docVIP

选择性部位起搏新进展 自第一台体内永久起搏器植入以来，数百万的缓慢性心律失常患者已经从起搏治疗中受益。但不可忽视的是，随着起搏器植入的人数增多，植入起搏器后出现的心衰、房颤、血栓等起搏器植入后事件的发生率越来越受到关注。传统的右室心尖部起搏由于可导致类左束支传导阻滞样心电图改变，使QRS时程增加，引起左室收缩不同步等弊端而愈来愈受到质疑。主动电极的出现使得选择其他起搏部位成为可能，其中右室间隔部起搏最受推崇，但关于右室心尖部与间隔部起搏孰优孰劣一直没有确切的结论。??? 1.探索更加理想的起搏部位??? 右室心尖部因其易固定性、稳定性、可靠性及传统被动电极设计的特点，多年来一直是心室起搏的优选部位。使人们误认为是心室起搏的标准部位。但新近研究发现，右室心尖部起搏常常导致心脏激动顺序的变化，部分患者因神经内分泌因素变化及电生理的重构而引起心室重塑。有研究表明，心尖部起搏引起心肌张力及肌纤维改变，二者轮流作用增加心肌负荷及心肌耗氧量，合并心脏血流动力学变化，致使左室心肌细胞在数目及结构两个层面均发生异常变化，最后发展为左心室扩张。鉴于右室心尖部起搏在临床实践中发生左室功能紊乱、心力衰竭、心房纤颤的风险，研究者们不得不去寻找除右室心尖部以外的，更加符合心室电生理过程的起搏部位及起搏模式。截至目前，右室起搏可以选择的部位已有低位室间隔、中间隔、希氏束部及右室流出道。虽有多种选择，但是在工作过程中，临床医师仍会遇到缺乏合适的电极及与之相适应的植入技术、术语命名缺乏标准等问题。??? 随着对间隔部位的日益关注，右室流出道业已成为研究最多的起搏部位。因其结构的特殊性，真正的右室流出道间隔部起搏曾经很难做到。但现在对于右室流出道影像解剖与其心内电生理检查结果之间的联系，我们有了更为清晰的认识。这使得我们能够更加从容的选择起搏部位，包括右室流出道间隔部。值得注意的是，在使用标准的植入技术时，非特殊选择的病例右室流出道间隔部电极植入成功率仅有 61％。这样的事实驱动着我们去研发更合适的植入工具，探索更理想的植入技术。??? 2.与起搏有关的右室流出道解剖??? 室间隔的右侧面在诸多的起搏着述中常缺乏较为清晰的定义。右室流出道（RVOT）常被用来描述多个起搏部位，包括真性流出道、中间隔及心尖部靠上部位等。尽管人们尝试使非心尖部起搏点的命名标准化、完善化，这种命名的混乱仍然存在。而解剖上的右室流出道是一个统称，包括间隔部、右室游离壁及右室前壁。这种命名差别的重要性显而易见，因为起搏时激动的形式及传导顺序会因右室流出道内不同激动点的选择而呈现出较大的差别。大量未明确右室流出道具体起搏部位的研究得出了多样化差异显着的随访结果，分析其起搏部位选择及随访结果可证实上述观点。因此，右室流出道内起搏部位的选择异常重要，且仅有间隔部位被认为是电极植入的理想靶点。??? 从心脏起搏的意义上讲，右室流出道的上界紧邻肺动脉瓣，下缘紧邻三尖瓣环顶部。右室流出道的上半部分在升主动脉近端的上面，所谓高位间隔或高位右室流出道间隔其实位于主动脉瓣的上面。解剖上间隔肺动脉圆锥部即在高位，内壁平滑，而且起搏阈值较高，使其无论在解剖学或是在电生理学上都不适合于电极植入。因此，只有低位或右室流出道间隔下半部分可考虑作为真正的间隔起搏部位。解剖学上，位于室上嵴左侧下方，这里是一个凹陷，里面布满肌小梁，是固定主动电极的理想位置（图1），并且此部位可描记到特征性的起搏心电图，其较为明显的影像学特征也使得人们可精确定位电极植入点。? ??? 3.右室流出道内起搏心电图特点??? 与其他右室起搏部位相比，特别是与右室流出道前壁相比，右室流出道间隔部起搏具有更短的QRS波时程。这表明在右室间隔部位起搏，虽不及自身的房室传导或直接希氏束起搏，但已经可以作为右室长期起搏的最理想化选择，因为窄的QRS 时程意味着相对更好的左室血流动力学。典型的右室流出道间隔起搏通常会在I导联产生负向或等电位向量。相比之下，游离壁起搏时，I导联产生正向向量，下壁导联特别是III导联会产生切迹，同时QRS波群时程延长。??? 肺动脉圆锥位于间隔壁上部。在室上嵴左侧下方凹陷里面布满肌小梁，是固定主动电极的理想位置。??? 4.右室流出道影像学解剖特征??? 为了精确定位右室起搏电极植入的位置，至少要有三个角度的透视 （图2）。后前位（PA）及右前斜位40°（RAO40°）是指导电极进入右室流出道及避免电极进入冠状窦和心大静脉的最佳角度。为区分间隔及游离壁，最佳透视角度是左前斜40度 （LAO40°）。间隔部位电极的特征影像是头端指向后方，而游离壁的特征是电极头端指向前方。电极在前壁的位置时尖端指向上。另有第四个透照角度是左侧位90度 （LL90°）， 同样具有一定价值，但仅在术后评