重大安全事故隱患检查档案.docVIP

附件二： 重大安全事故隐患检查档案 工程名称： 秀兰·禧悦都项目一期（2#、6#楼及地下车库） 建设单位： 青岛康润房地产开发有限公司 施工单位： 青建集团股份公司 监理单位： 青岛平仁工程监理有限公司 填 表 说 明 一、填表人应由安全管理人员填写，严禁代签字。 二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任。 三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写。 四、填写内容依据各分项表格要求据实填写。 五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，要求字迹工整，严禁涂改和打印。 （一）建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表 检查重点内容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 深基坑设计评审报告 深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况 开挖前基坑及周边环境评估情况 周边建筑物基础及地下管线图 施工单位资质情况 第三方监测单位资质、监测记录情况 应急预案、物资准备、人员值班情况 土石方施工登记报告情况 运输车辆封闭情况 开挖与支护同步、联合验收记录情况 深基坑沉降位移记录情况 其 他 情 况 建设单位负责人 （签 字） 设计单位负责人 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场技术负责人（签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 第三方监测单位负责人（签字） 开挖运输单位负责人（签 字） 注：深基坑开挖前、开挖支护过程中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全 隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （二）建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告 周边环境、安全距离 安装高度、自由端高度 限位、保险装置 顶升及附着装置验收 塔机基础设置 金属结构、螺栓连结 钢丝绳 维修保养记录 塔吊工、信号工、起重工证书 安全技术交底 应急加固措施 产权单位负责人 （签 字） 安装单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：塔机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告 安装、拆卸方案 防坠安全器标定 限位、保险装置 限位测试记录 附墙装置 防断绳装置 停靠装置 钢丝绳 接料平台防护门 验收记录 电梯司机岗位证书 产权单位负责人 （签 字） 安装单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：外用电梯及物料提升机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间