重癥患者的内环境紊乱(节取).docVIP

第十九章 重症患者的内环境紊乱 目的要求 一、危重患者的内环境紊乱 二、常见水盐、酸碱紊乱的诊治 人体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。其含量、分布由人体调节功能予以控制并维持平衡，但感染、创伤、手术等原因均可能使平衡破坏，超过机体代偿能力，导致体内水、电解质和酸碱平衡失调。重症患者常出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。 水和电解质是体液的主要成分。体液分为细胞内液和细胞外液两部分，其量与性别、年龄及体型胖瘦有关。由于肌肉组织含水量较多（75%～80%），脂肪组织含水量较少（10%～30%）。因此，成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量则约占体重的50%（两者均有±15%的变化幅度）。而小儿的脂肪较少，故体液量所占体重比例较高，新生儿可达体重的80%。随年龄增大，体内脂肪逐渐增多，14岁后的体液量已与成年人所占比例相似。 细胞内液绝大部分存在于骨骼肌，众所周知女性肌肉不如男性发达，因此男性细胞内液约占体重的40%，而女性细胞内液约占体重的35%。细胞外液则男、女性相似，均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速与血管内液体或细胞内液交换进行并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有很大作用，可称其为功能性细胞外液。另一小部分组织间液却仅具有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用甚小，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等，称其为无功能性细胞外液。无功能性细胞外液约占体重的1%～2%，占组织间液的10%左右。而且有些无功能性细胞外液的变化所导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却很显著。最常见的就是胃、肠消化液大量丢失所造成的体液量和成分的明显变化。细胞外液最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Clˉ、HCO3ˉ和蛋白质。细胞内液主要的阳离子是K+和 Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞膜为半渗透性，水分能在细胞内外间移动，使细胞内、外液的渗透压维持平衡。细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为290～310mmol/L，渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。血浆渗透压用冰点渗透压计测定，临床可用以下公式计算： 血浆渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮（mmol/L） 体液及其渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节，体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则通过肾素-醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水和钠等电解质的吸收与排泄，从而维持体液平衡，使体内环境保持稳定。与渗透压相比血容量对机体更为重要，当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于后者对抗利尿激素分泌的抑制作用，其目的是优先保持和恢复血容量，保证重要器官的灌流，从而维持生命安全。 在体内丧失水分时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，产生口渴，机体主动增加饮水。抗利尿激素分泌增加使远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收增加，继之尿量减少，水分被保留在体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正常。反之，体内水分增多时细胞外液渗透压降低，口渴反应被抑制，同时因抗利尿激素分泌减少，使远曲小管和集合管上皮细胞对水分重吸收减少，排除体内多余水分，使已降低的细胞外液渗透压增至正常。抗利尿激素分泌的这种反应十分敏感，只要血浆渗透压较正常有±2%的变化，该激素的分泌就有相应变化，最终保持机体水分动态平衡。 此外，肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡调节。当血容量减少和血压下降时，肾素分泌增加，进而刺激肾上腺皮质醛固酮分泌增加。后者可促进远曲小管对Na+的再吸收和K+、H+排泄。随着Na+再吸收增加，水再吸收也增多，这样可使已降低的细胞外液量增加至正常。 机体正常生理活动和代谢功能需要一个酸碱适宜的体液环境。通常人的体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH（动脉血浆pH为7.40±0.05）。但人体在代谢过程中，不断产生酸性物质的同时也产生碱性物质，这将使体液中的H+浓度经常发生变化。为使血中H+浓度仅在很小范围内变动，人体通过体液缓冲系统、肺的呼吸和肾排泄完成对酸碱的调节作用。 血液中的缓冲系统以HCO3ˉ/H2CO3最为重要。HCO3ˉ正常值平均为24mmol/L，H2CO3正常值平均为1.2mmol/L，两者比值（HCO3ˉ/ H2CO3）20：1。只要HCO3ˉ/ H2CO3的比值保持为20：1，无论HCO3ˉ或H2CO3绝对值高低，血浆pH仍然能保持为7.40。肺的呼吸对酸碱