重癥患者的肠内营养.docVIP

重症患者的肠内营养 福建省立医院重症外科 钱凤萍 一、概述 临床营养支持的主要目的改善病人的临床预后，现代重症医学与临床营养支持泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN）两种方法。 肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。 二、肠内营养适应症 随着临床营养支持的发展，肠内营养在保证机体营养需求、维持肠屏障功能、增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，只要患者的肠道有功能，我们就要利用肠道。肠内营养常应用于以下疾病： 1、经口摄食不足或不能经口摄食者： （1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； （2）营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； （3）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。 2、胃肠道疾病： （1）胃肠道瘘；（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）短肠综合征;（4）消化道憩室疾病。 3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持； 9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。 三、肠内营养的禁忌症 1、小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄 3 个月的婴儿； 8、无法建立肠内喂养通路者。 四、肠内营养支持的途径 随着医学的不断发展和工业技术的不断提高，临床上肠内营养的途径和使用的喂养管的种类也日趋多样，临床上常见的肠内营养的途径有如下几种： 1、经鼻至胃、十二指肠或空肠置管术：为短期肠内营养的首选置管方法，具有无创、简便、经济等优点，在临床上被广泛应用； 2、手术胃肠造口术：常用于接受腹部外科手术后需长期肠内营养的患者，可在术中行胃肠造口术，便于术后进行肠内营养。 3、内镜下胃肠造口术：可分为经皮内镜胃造口术(PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)；和经皮内镜空肠造口术(PEJ，Percutaneous Endoscopic Jejunostomy)，具有喂养简单、患者易耐受、肠内营养使用的连续性好等优点，特别适合需长期肠内营养的患者。 五、肠内营养制剂的分类 根据肠内营养制剂的组成，可分为要素膳、非要素膳、组件膳和特殊疾病应用膳食四大类。 1、要素膳 (Elemental diet ED)是氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，可分为氨基酸为氮源和以水解蛋白为氮源两类，临床上应用比较多的如：百普素/力、维沃、爱伦多等，其主要特点包括营养全面、无需消化就可直接或接近直接吸收、成分明确、不含残渣和残渣极少、不含乳糖、适口性差。 2、非要素膳(Non-Elemental diet NED)：可分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳，例如：安素、能全力、能全素、瑞素、瑞高、瑞先等，该类肠内营养制剂渗透压接近等渗（300-450mOsm/l），口感较好，适于口服，亦可鼻饲，具有使用方便、耐受性强的优点，适用于胃肠功能较好的患者。 3、组件膳 (Module diet) ：亦称为不完全制剂，是仅以某种营养素为主的肠内营养制剂，可分为蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件和维生素及矿物质组件，例如：纽纯素、纽纤素、力摄等。此类制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足，亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要