重癥肌无力的常见合并症分析(亚星编译).docVIP

亚星（香港）编译：重症肌无力的常见合并症分析 　　 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholinergic receptor，AChR)。重症肌无力(MG)是常见的神经肌肉接头传递障碍导致的神经系统疾病，病变部位在神经 - 肌肉接头的突触后膜，该膜上的乙酰胆碱受体损害后，受体数目减少，从而导致典型的 MG 临床表现，包括肌肉疲劳和肌肉无力。但是目前越来越多的证据表明重症肌无力可能是由多种不同的疾病亚型导致的一种综合征。 　　近期，European Journal of Neurology 发表一篇综述，详细阐述了重症肌无力可能合并的其他疾病，其中包括其他自身免疫性疾病、心脏疾病、癌症、呼吸系统疾病以及其他神经系统疾病等。这些亚型在临床表现、病理生理机制、基因易感性和致病因素方面均不尽一致;根据亚型的不同，MG 的合并症也会不同。 　　目前已发现 3 种 MG 相关的抗原靶点：乙酰胆碱受体(AchR)、肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)以及脂蛋白受体相关蛋白 4(LRP4)。除了抗体特异性，MG 亚型在发病年龄、临床表现、胸腺病理方面也各不一致。 　　表 1. MG 亚型 　　MG 的患病率约为 150/100 万人，发病率约为 10/100 万人。在白种人群中最常见的类型为晚发型 MG，其次为早发型、胸腺型等。MG 患者普遍对治疗反应较好，治疗方法包括症状性药物治疗、免疫抑制剂治疗、胸腺切除术以及支持性治疗。对于重症和呼吸肌受累的患者需要重症监护。如果治疗积极，可完全缓解，其预期寿命不受影响。 　　MG 患者的合并症治疗是一个重要挑战。这些合并症的治疗有时甚至会比 MG 本身肌无力的治疗更重要。合并症严重影响 MG 患者生活质量、预后和死亡率。合并症发生的主要机制包括：共同的危险因素、MG本身并发症以及治疗不良反应等;MG亚型是决定合并症发生的重要因素。当患者出现意料之外的恶化、治疗效果较差或出现新的症状/体征时，都需考虑合并症的可能。 　　一、自身免疫性疾病 　　MG患者自身免疫性疾病的发生率显著增加其发生率约为 15%。最常见的为自身免疫性甲状腺炎，其次为系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。伴MG的糖尿病患者使用胰岛素的频率是无MG患者的3倍。与晚发型MG相比，早发型MG患者发生自身免疫性疾病风险更高。 　　胸腺增生提示自身免疫性疾病发生风险增高，而检测到针对肌联蛋白和兰尼碱受体的肌肉抗体则提示风险降低。胸腺淋巴上皮瘤可增加一些少见自身免疫性疾病的发生，包括血细胞减少症、低丙种球蛋白血症、多发性肌炎、POEMS 综合征、神经性肌强直。早发型 MG 患者有视神经脊髓炎发生的报道尤其是在胸腺切除术后。 　　尽管MG主要累及神经肌肉接头，但是也有大量研究显示骨骼肌可广泛受累。肌萎缩、炎症细胞浸润、肌电图表现等均提示MG患者可能发生肌病和肌炎。在晚发型和胸腺型MG患者中，抗体不仅仅局限于肌肉接头部位，也会针对肌联蛋白、兰尼碱受体以及钾离子通道 Kv1.4。MG 患者肌炎和多肌炎的发生率均显著增加。 　　二、心脏疾病 　　尽管MG患者的自身抗体并不与心肌细胞发生相互作用，然而许多研究显示MG患者伴有严重的心肌炎。研究发现MG患者其针对神经肌肉接头以外的抗体会与心肌细胞发生相互作用，在胸腺型和晚发型患者中均会见到这样的抗体，这两种亚型的患者也是临床心肌炎好发人群。 　　一项日本研究显示，650 例 MG 患者中疑似心肌炎的患者有例，所有患者均存在 Kv1.4肌肉抗体。肥大细胞性心肌炎必须引起特殊注意。对于伴心肌炎的MG患者必须马上进行重症监护，并开始免疫抑制剂治疗。另外还有许多心脏疾病和心肌功能障碍与 MG 相关，但较为少见。 　　对MG患者进行功能性影像学研究显示其存在亚临床和轻微的心脏功能异常。已有研究报道称MG 患者存在心电图改变、T波异常以及 QT 间期延长，但这些改变的重要性以及特异性尚不明确。 　　三、癌症 　　目前比较MG患者和对照人群癌症发生风险的研究较少，这些研究或多或少存在一些方法学、入组标准、随访时间等方面的缺陷。近期进行的登记性研究克服了某些缺点，但仍缺乏患者详细临床信息。 　　近期在台湾和丹麦人群中进行的两项研究得出了不尽一致的结果。2614 例台湾 MG 患者中，癌症发生风险比率为 1.4，淋巴瘤、肺癌、乳腺癌更为常见。而丹麦研究发现非胸腺型 MG 患者整体癌症风险无增加，但胸腺型MG患者癌症风险轻微增加。 　　MG胸腺瘤亚型患者癌症风险增加，但并非与自身免疫性机制相关，而是与胸腺瘤相关。硫唑嘌呤免疫抑制治疗可