《copd与哮喘雾化装置的选择.docxVIP

哮喘和COPD治疗：如何选择吸入装置吸入治疗是哮喘和COPD控制、管理的核心，然而，选择不同的吸入装置或者使用超过一种以上的吸入装置，对于患者治疗的依从性、以及病情的有效控制究竟有怎样的影响。来自瑞典Skane大学医学院呼吸和变态反应科的Leif Bjermer对这一问题进行了综述，并发表在近期出版的Respiration杂志上。引言吸入疗法永远是哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理最核心的部分，GINA（全球哮喘防治倡议）认为可以在气道里面直接给药是吸入疗法最主要的优势。吸入给药途径有两个明显的优点：它可以最大限度的提高靶区域药物浓度从而使疗效最大化；它可以把患者的全身药物浓度以及副作用的风险降到最低。同样的，吸入糖皮质激素（ICS）也是到目前为止最有效的控制药物。自从1950年第一支吸入制剂诞生以来，到现在已经开发出了许多的吸入装置和不同的吸入药物以及剂型。尽管使用了不少新设计和新技术，然而目前还没有一款完美的吸入装置面世。理想的吸入装置应该包括以下几点：患者使用轻松，完全不会出差错，即使患者配合不佳或者吸入技术出现偏差也依然可以吸入有效剂量的药物药物在肺部有高浓度的沉积从而使靶部位药物活性最强而全身药物浓度最低药物在肺内分布均匀，每一次的给药剂量都能够精确、一致具有自动计数功能，使患者能够方便、容易的确定已经使用的药量和剩余的药量能够连续多次给药而不需要重新设定装置能够有效输送各种剂型和大小的药物分子装置的造价和售价均低；较高的造价将阻碍卫生保健系统和患者使用这些装置除这些技术和经济的因素外，理想的装置还应该有最好的患者满意度，因为这可以提高患者的依从性进而改善治疗的结果。面对哮喘和COPD患者时，医生需要权衡诸多因素以提供最合适的治疗装置，在能够得到的最好装置和卫生保健系统节约成本的限制之间取得平衡。本综述旨在探讨影响患者选择吸入装置以及影响患者对装置选择依从性的因素。不同药物以及联合制剂之间的比较则不在本文讨论之列。选择正确吸入装置的挑战：患者和医生的不同利益目前市面上有许多的吸入装置和联合剂型，包括名牌商品和一般的产品。面对这么多的品种，我们需要明白并非所有的装置都是一样的。吸入技术大体而言，每一种装置的吸入技巧都不同，患者的吸入技巧对吸入药物的剂量、能够取得的疗效以及疾病的控制程度等有很大的影响。吸入装置使用不正确的现象非常普遍，一篇系统综述提到吸入装置使用不正确的原因依据装置不同而有差别，但几率高达94%。吸入技巧太差明显影响疾病的控制水平。在一项由医生评估的大型实验中，研究了4078名哮喘患者的疾病控制程度和吸入技巧。患者常规吸入ICS，通过按需使用SABA（短效β2激动剂）或者压力定量吸入器（pMDI），哮喘控制评分（共6项指标包括：白天，夜间，和运动时的症状，药物使用，急性发作，全身评估）来评估患者哮喘的控制水平。结果发现吸入技巧对结果影响非常大（图1），pMDI使用不当的患者和能够正确使用的患者相比哮喘控制水平更差。图1 患者吸入技巧的错误和哮喘控制评分之间的关联。线性回归分析：r= 0.3, p=0.0001很多患者不会正确使用吸入装置，由于各种装置都有各自不同的吸入技术，出现这一现象并不奇怪。举例来说，MDI（定量吸入器）要求患者配合良好以及做深、慢的吸气，而DPI（干粉吸入制剂）则需要一次涡流才能将干粉制剂吹散成弥散的颗粒。对于使用DPI来说，气流需要从吸入开始持续很长一段时间，这要求患者尽可能做深且用力的呼吸。令这一问题更加复杂的是并非所有的DPI都是使用一样的技巧，有些装置要想吸入成功非常依赖吸入的技巧，例如有些DPI，即使吸入的气流流速不同，药物的沉积却基本保持稳定，而另一些装置如果采用高流速吸入时药物的输送就会更多。Weuthen等研究了使用不同装置吸入福莫特罗在肺部的沉积率。使用Andersen撞击取样器，比较两种DPI（Foradil雾化器和 Oxis都保）在不同气流下吸入不同大小颗粒的肺内分布。尽管两种装置吸入的颗粒大小不同（都保的颗粒更小），作者在观察了不同颗粒在不同流速下的沉积率后发现，吸入颗粒在肺内的分布主要还是取决于吸入的流速（图2）。所以说对于患者来说，若要吸入特定剂量的药物，发挥药品的疗效，达到有效的控制，必须要掌握其所使用装置吸入的技巧。图2 使用都保和雾化吸入器比较不同吸气流速下福莫特罗在肺部的沉积率所以不断的对患者进行宣教以确保其掌握必要的吸入技巧是非常重要的。其实每一个患者接受吸入技巧宣教的时间非常少，有1/4的患者从来没有接受过口头宣教，几乎一半的患者只接受过一次不足10分钟的宣教讲解。虽然对患者需要花费更多时间、精力对进行宣教、训练，然而对于医务人员的培训也不能够放松，尤其是医生和药师。从根本上说，医生患者之间宣教的失败主要是医生缺乏意识造成的。据估计39%