接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理.docVIP

接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病1例的护理 　　坏疽性脓皮病（PG）主要表现为慢性、复发性、潜行性皮肤溃疡，疼痛剧烈。该病的病因及发病机制尚不完全清楚。约50%的PG有合并症，多为自身免疫性疾病及血液系统疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、白血病等。临床上可以观察到外伤或者药物刺激诱发PG的发生，但因其发病率极低，容易被临床医护人员忽视，导致溃疡迁延不愈甚至恶化。[1-2] 2013年11月，本院收住1例因接触性皮炎诱发的坏疽性脓皮病1例，经治疗和护理，患者双下肢多发巨大溃疡愈合出院。现将护理经过报告如下。 　　1临床资料 　　患者，男，41岁，2013年11月13日因双下肢溃疡、疼痛13d入住我院皮肤科。2013年9月～10月在外院治疗双下肢散在的汗管瘤，双下肢局部外用雷公藤制剂数次，后渐渐在接触该药物部位出现局部红肿、水疱、破溃，部分融合成大溃疡，并在2w内溃疡面迅速扩大，广泛累及双小腿，疼痛显著，不能忍受。遂于外院（上海华山医院）诊断为接触性皮炎，予口服可乐必妥抗炎、左西替利嗪抗过敏，复方酮康唑乳膏及夫西地酸软膏局部外用，症状稍有缓解。为进一步治疗，收住我院。入院查体：神清，痛苦貌，T 37.5 ℃， P 87 次/min， R 22 次/min， Bp 138 / 80 mmHg，心肺听诊无殊，腹部查体无殊。专科检查：双下肢散在大小不一的糜烂溃疡面，直径从0.2～2cm，部分融合成大片，双小腿伸侧及外侧均可见大片溃疡面，最大几处分别约4×10?M、5×5?M、3×4?M、2×4?M；溃疡面披覆少量蜜黄色脓痂。入院后常规辅助检查均无殊。溃疡边缘病理检查报告亦无特殊提示。初步诊断为接触性皮炎，医嘱予局部生理盐水湿敷，外用复方曲安奈德乳膏及人碱性成纤维细胞生长因子，并予甲强龙针30mg qd。溃疡面好转缓慢。2w后局部溃疡面仍披覆较厚蜜黄色脓痂。后考虑为接触性皮炎诱发坏疽性脓皮病，加用秋水仙碱片、沙利度胺片、环保菌素软胶囊免疫抑制剂，并予丙种球蛋白针冲击治疗3d，患者局部皮疹愈合后于2014年1月23日出院。 　　2护理 　　2.1仔细观察溃疡面的变化 接触性皮炎患者在脱离致病因素后，予局部溃疡处湿敷、促进生长等措施并予抗炎、抗过敏等治疗后，通常好转迅速。本例患者与常见的接触性皮炎不符合的地方主要有以下4点：①溃疡面愈合状况好转缓慢，入院后治疗2～3w后仅部分皮肤溃疡面明显缩小；②2w后局部溃疡面仍披覆较厚蜜黄色脓痂，且该脓痂不容易被刮除；③在治疗过程中，未愈合溃疡的边缘出现鲜红色堤状隆起，使得溃疡呈潜掘状；④在请创口处理小组对局部溃疡面进行清创、局部纳米银等敷料包扎后，局部溃疡面疼痛剧烈，影响睡眠；且在去除敷料后发现局部溃疡处脓痂无明显减少且溃疡面有扩大趋势。及时将上述溃疡面的变化报告主管医师，引起主管医师的重视，后考虑诊断为接触性皮炎诱发的坏疽性脓皮病，并加用其他免疫制剂，促进了皮疹的愈合。 　　2.1.1 使用糖皮质激素治疗同时加强创面换药，换药时要注意保护新生皮岛，促进其生长扩展，防止强刺激性消毒液接触创面，对新生皮岛产生不利影响。换药时仍使用2.5%碘伏棉球消毒溃疡面周围10cm内正常皮肤，注意操作轻柔，防止损伤新生肉芽和皮岛，消毒后涂上生长因子，外敷无菌纱布或非粘性痊愈妥等吸渗敷料包扎固定。更换敷料2次/d。 　　2.1.2预防创面继发感染 因PG是一种由变态反应介导的慢性炎症性皮肤病，PG患者多伴有免疫力低下，防治创面继发感染尤为重要。保持床铺清洁平整。病房内每天通风换气2次，严格控制探视人员数量及次数。当创面敷料被渗液浸透时要及时更换敷料，防止外源性致病菌污染创面。 　　2.2疼痛的护理 该患者清创后局部疼痛加重，考虑外伤可诱发或加重坏疽性脓皮病，后局部换药时仅用夫西地酸软膏、人碱性成纤维细胞生长因子及纳米银等温和的处理，避免多次清创加重患者的疼痛并使得病情加重。 　　2.3用药护理 药物不良反应的观察和护理 使用沙利度胺片等免疫抑制剂使用后出现的双下肢水肿，指导抬高双下肢，卧床休息为主，加强床上的主动和被动运动。使用环孢素初期头痛头晕，及时报告医师后采用小剂量开始，逐步适应后渐渐加量，直至理想的血药浓度。使用糖皮质激素后出现血压升高，并导致血糖升高，经调整药物剂量及控制饮食后缓解。 　　2.4饮食的护理 在营养师的指导下，维持患者良好的饮食平衡，鼓励进食高蛋白高维生素饮食如蛋类、鱼类、禽类、牛奶等食品，因为这些食品中含有丰富的优质蛋白，以及有利于伤口愈合的微量元素及B族维生素。另外，还鼓励患者少量多样摄入各种水果蔬菜，特别是富含维生素C的水果，如橙子、鲜枣、草莓等，因为维生素C能促进胶原蛋白合成，且少量多餐，宜软食，忌辛辣刺激性食物，以促进组织愈合。 　　2.5运动指导 患者因双下肢溃疡