針对妇产科临床急诊的准备.docVIP

针对妇产科临床急诊的准备 妇产科医生可能随时随地都会遇到急诊患者。不管是困难的肩难产、严重的妇科手术出血或产后出血，还是注射引起的过敏反应，都需要立刻采取应急措施。在美国，过去的几十年间，跟分娩相关的严重的母体并发症上升了75%，尤其是产后出血率较前上升了114%。因此对于潜在的紧急情况需要做好预案及跨学科的合作。需要考虑的问题包括预先配置的资源、建立预警系统、制定针对性的响应以及制定流程，以便让每个人知道该做什么。良好的沟通及团队合作会让应急反应更加高效。 预案 对于潜在紧急事件进行预案是有挑战性的事情。至少,它应该包括评估潜在或实际存在的风险，以及与之相关的背景及患者人群。例如,在门诊,应考虑药物或医疗操作执行过程中会导致过敏反应、气道不畅或出血吗?而在住院部,部门以往数据或风险管理数据可以反映该部门曾发生过的常见和少见的各种紧急情况。修订程序的实施以及所有员工跨科室之间合作参与会提高应急抢救成功率。此外，这种互相协调、有效的干预措施需要医护人员改变传统的理念，转变到围绕病人为中心的文化中。与病人直接打交道的成员，无论是住院处人员还是床边护士都应被作为团队中的重要组成部分。 门诊的资源配置 确保所有的必须物品放在一个大家都知道的中心区域以便在紧急情况时不需浪费时间。需建立对于病情不稳定的患者的转运及途中护理计划。抢救车内应有基础生命支持所必须的常用物品，抢救车内高级生命支持所需的物品应根据方案作出有循证支持的变化。应根据可能的急诊情况，提前准备其他的抢救物品，比如针对低血压、迷走神经反应，或者Leep术后出血。门诊医生应该准备根据自己情况准备一个应急包而并非一个单纯的应急车。一个团队领导人应该有能力处理临床急诊，并且利用资源，可以随时带动反应团队。 住院病人早期预警系统 一些紧急情况非常突然并且具有灾难性的，比如动脉瘤破裂、肺栓子形成、完全性胎盘早剥。尽管如此，许多突发事件是由一段不稳定期演进而来的，在这一时期及时进行干预可以避免灾难发生。即使在没有应急团队的情况下，护士及床边护理人员也应该对于患者某些提示可能发生紧急情况的变化进行早期识别处理及干预。这里包括一些先驱症状，而这些症状往往都不作为急诊情况，比如烦躁、或者新发生的运动困难。可以根据预案对这些先兆症状采取进一步处理，比如立即将内科医师叫到床边。在预案中也应包括这些前驱症状的识别。比如英国早期产科预警系统（见表1）。每一个机构都应该根据自己既往数据决定将何种事件定为需要启动早期预警的事件。当事情发生时，床边全体人员应立刻寻求帮助而不是互相指责。举个例子，当护士发现某位紧张的术后病人出现了新发的呼吸急促而紧急呼救应急团队，继而被发现不过是虚惊一场时，她不仅不该因此而受谴责，反而应因遵守预案受到表扬。随着临床知识的逐渐提高，一些原有的应急流程需要废除。举个例子来说，某医院曾有针对胎儿心动过缓的快速反应团队，一旦发生胎儿心动过缓即立即转运至手术室，但实际上，现在发现绝大多数胎儿心动过缓可以缓解并不需要行剖宫产分娩。 表1. 改良的产科早期预警参数 红色 黄色 体温，℃ ＜35或＞38 35-36 收缩压，mmHg ＜90或＞160 150-160或90-100 舒张压，mmHg ＞100 90-100 心率，次/分 ＜40或＞120 100-200或40-50 呼吸，次/分 ＜10或＞30 21-30 氧饱和度，% ＜95 —— 疼痛分级 —— 2-3 神经反应 无反应，疼痛 能表达 预案应该对问题进行全面的评估，采用诸如SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）标准化沟通可以优化急诊反应效率。团队合作欠缺和沟通不到位是围产儿和孕产妇死亡的重要原因。标准化的反应和操作流程可以提高效率，保证干预措施有效性的持续提高。 快速应急团队 快速应急团队由各个科室、可以针对病人情况作出处理的临床医生们组成。快速应答团队还包括高年资的护士以及在标准化的模式中最先抵达发生急诊场所的相应者。快速应急团队的启动应该始终与事件发生保持同步。当遇到紧急情况或达到应急标准的时候，所有的临床正式成员都有权利启动整个团队。 通过定义紧急情况的具体标准，可以明确何时该寻求帮助，从而增加应急团队的工作效率。举个例子来说，如果将剖宫产术后孕妇心率超过140次/分定义为应急标准，一旦发生心率超过这个标准的情况，主管护士可以在通知主诊产科医生之前，先呼叫快速应急团队。这与传统的分步呼叫和干预的理念不一样。早期启动快速应答团队已被证明可以减低心脏骤停事件，提高住院病人生存率，减少需入住ICU的人数。需要强调的一点是，在教学医院呼叫内科医师不能代替启动快速应急团队的，在非教学医院也同样如此。 建立一个快速应急团队是循序渐进的事