溶血尿毒综合征详解.ppt

溶血尿毒综合征 北京儿童医院 肾内科 溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS) 溶血性贫血 血小板减少 急性肾功能衰竭 属于血栓性微血管病 临床分型 腹泻后HUS( 典型HUS，D+HUS) 无腹泻HUS (非典型HUS，D-HUS) 特发性：常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传 继发性：非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起 概述1 发生于世界各地 有小流行 起病急、病情重、死亡率高 发病有增加趋势 国外HUS以婴幼儿为主，多为D+HUS，30%发展为进行性慢性肾功能衰竭 HUS的预兆因素：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热(38℃)、CRP(+)及白细胞计数增高 概述2 我院报道D-HUSD+HUS，学龄儿为主，好发于冬春季节 1997及1998年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率20%，5.9%转为慢性肾衰，17.56%遗留轻微蛋白尿和/或高血压和/或血尿 与国外报道相同点为：少尿型HUS及D-HUS预后差；D-HUS易复发；D+HUS夏季多见，预后相对良好 病因 与很多细菌、病毒有关 大肠杆菌O157:H7(E.O157: H7)，志贺氏痢疾杆菌I型，E.O26: H11 D-HUS常见的病原体：肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、支原体等 免疫遗传学基础： HLA-DR9、HLA-B40与发生D+HUS相关，HLA-DR53与预防成人HUS相关 D-HUS 与human complement regulator factor H (CFH，位于1q染色体)、von Willebrand factor (vWF) cleaving protease 基因(ADAMTS13基因，位于9q34染色体)基因突变有关 肾脏病理 肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显 细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓 晚期出现肾小球硬化 D-HUS肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高 根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型 我院对4例HUS尸体解剖： 肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血；镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿 肾小球型 皮质坏死型 血管型 鉴别：血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP) 伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害 肾脏损害轻于HUS 微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏胰腺肾脏肾上腺脑 HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺肾上腺脑心脏 成人多见 系统性红斑狼疮 多脏器受累 补体下降 同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭 年龄偏大女孩 免疫性溶血性贫血 自身抗体阳性 Evan综合征： 溶血性贫血 血小板减少 伴有肾脏损害 溶血为免疫反应所致，Coombs试验阳性，且肾脏损害程度多较HUS轻 治 疗(1) 目前无统一的HUS治疗方案 早期诊断是关键，综合治疗为原则 针对HUS内皮损伤的发病机制进行治疗： 低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环 血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环 新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子 治 疗(2)：抗生素 有争议 对因治疗： 感染加重肾脏损害 国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止HUS的发生；诱发HUS 已经发生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法 治 疗(3)：激素 控制溶血：是否应用激素存在争议 甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应；控制溶血；减少复发；在D-HUS患者应用可以产生良好效果 需监测血压及凝血指标 治 疗(4)：透析 透析治疗： 迅速降低血肌酐浓度 纠正水电解质紊乱 适应症：血钾6mmol/L，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿24小时以上 透析治疗至关重要，提倡早期透析 治 疗(5)：抗凝剂 抗凝治疗：有争议 减少血栓并发症 减少新月体形成 减少尿蛋白 减少复发 无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标 治 疗(6) 丙种球蛋白： 增强机体免疫力，预防感染，提倡应用 其他： 少尿型肾衰应控制液体入量；维持水电平衡；加强营养及热量供给；防治并发症；利尿；输血 治 疗(7