轻链沉积病分析.ppt

 首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 基本简介 1973年，Antonovych首次报道肾LCDD。 1976年，Randall等首次全面报道了LCDD 的系统性表现。 指出单克隆免疫球蛋白的轻链可以沉积于肾脏，也可沉积于心、肝、神经系统等全身多个器官。 临床表现 LCDD 的临床表现取决于轻链蛋白沉积所累及的器官及其严重程度。 严重者常由于肾功能或多器官功能衰竭而死亡。 临床表现——肾外 肝脏症状表现为肝脏肿大、胆汁淤积及肝功能异常等。 皮肤受累可表现红肿、瘙痒、皮肤色素沉积等。 也有肺、胃肠道、脾脏、内分泌腺、淋巴结、肌肉、眼、关节、乳腺、垂体等受累的报道。 LCDD光镜典型表现(Masson染色) 肾脏病理 光镜： 肾小管上皮细胞萎缩，小管基底膜增厚、皱缩及分层； 合并MM 时可见肾小管腔内的浓稠蛋白管型, 表现为管型肾病的特征； 严重损伤者可表现为急性肾小管坏死。 LCDD光镜表现(Masson染色) LCDD免疫组化（轻链λ染色阳性） 肾脏病理 电镜： 肾小球GBM内侧、结节状增生的系膜区见细颗粒状电子致密物质沉积； TBM外侧、鲍曼氏囊外侧及小血管壁均可见粗颗粒或絮状电子致密物质沉积； 晚期-肾间质内也可见粗颗粒、絮状物质沉积。 鉴别诊断 LCDD与糖尿病肾病 LCDD与淀粉样变性病（AL型） 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 肾LCDD 和AL 的诊断依赖于肾活检组织的病理检查,光镜下刚果红染色，以及电镜检查具有重要诊断价值。 肾淀粉样变性--光镜 刚果红染色阳性 伴随AL型淀粉样变性病的LCDD病例 约7%~10%的LCDD病例合并有AL 型淀粉样变性病的改变。 提取AL与LCDD的轻链蛋白—氨基酸序列分析，发现具有相同抗原性的轻链蛋白可聚集不同脏器形成不同的形态结构，可能与局部环境因素有关。 同种轻链在同一个体内形成淀粉样纤维与颗粒状的轻链沉积并存的机制尚待深入探讨 治疗 针对减少免疫球蛋白轻链的产生： 美法仑(melphalan)与泼尼松( prednisone)联合化疗方案。 可减缓肾功能衰竭进程，对血肌酐低于4.0mg/dl的早期病例，能够稳定或促进肾功能的改善。 辅助治疗措施包括纠正高钙血症及碱化尿液, 防止本-周蛋白尿形成管型。 预后 LCDD的存活时间自首发症状始为1个月~10年，5年的肾脏存活率及患者生存率分别为37%及70%。 血肌酐水平可提示预后，伴管型肾病时较单纯肾脏LCDD发展更快，预后更差。 LCDD较AL型淀粉样变性病的进展快，预后更差。 早期诊断，在肾脏未出现不可逆的病理改变前及时采取治疗，阻止轻链蛋白的产生及沉积，可改善预后。 LCDD: GBM 内侧的细颗粒状电子致密物质 (电镜×6700) LCDD: TBM及肾间质毛细血管基底膜(BM)外侧的粗颗粒状或絮状电子致密物(↑)( 电镜×5000) 首发症状 肾脏损害 原发疾病 LCDD与AL淀粉样变性病 LCDD AL 2/3 病例继发于多发性骨髓瘤或单克隆免疫球蛋白升高症。 10%-15%继发于淋巴细胞增生性疾病，多数为原发性。 原发疾病 LCDD AL 也表现明显的肾脏症状，但同时可伴多器官(心、肝、脾、消化道等)受累的表现，少数以肾外表现为首发症状。 常以突出的肾脏症状为首发表现, 肾外受累多晚于肾脏。 首发症状 LCDD AL 肾病综合征的发生率低于AL。 肾功能不全发生率较高(约60%-70% )，甚至可出现急性肾功能不全 肾病综合征的发生率高,占83% 肾功能不全发生率较低(约20%-30%) 肾脏症状 AL 电镜特点 典型改变：小球系膜区及节段性GBM内、外侧均可见大量紊乱分布或束状排列的淀粉样细纤维，伴小血管壁的细纤维沉积，肾间质内细纤维沉积。 AL: 可见肾小球系膜区(Ms)分布的细纤维结构(电镜×10 000) LCDD同AL型淀粉样变性病相似，均为单克隆免疫球蛋白轻链的异常沉积, 且都以突出的肾脏病变为主。 有人将轻链蛋白在肾脏沉积所引起的病变包括LCDD 及AL 型淀粉样变性病, 统称： 单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾病（MILCRRN,monoclonal immunoglobulin light chain-related renal disease） 基本概念 轻链病(light chain disease，LCD) 是浆细胞异常增生性疾病，异常的浆细胞产生过多的轻链，在血清或尿液中大量出现，而重链的合成相应减少。 轻链沉积病(light chain deposition disease， LCDD) 免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现即为轻