【2017年整理】切开复位有限内固定外固定支架治疗pilon骨折的临床体会.doc

切开复位有限内固定外固定支架在C3型胫骨下端骨折的应用体会 胫骨远端C3型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转，移位明显。软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症，如创伤性关节炎，关节不稳等等严重致残。我科总结自2001-2007年胫骨远端C3型骨折病例23例，均采用切开复位有限内固定外固定支架治疗，取得较好的效果，现报告如下： 病例资料 23例患者，18例为坠落伤，4例交通事故，1例踝部扭伤，年龄34—65岁。开放性损伤21例，闭合性损伤2例，软组织损伤分级参照gustilo分型C2型5例，C1型17例，B2型1例。随访时间2-23个月，平均随访时间18个月 治疗方法 术前准备：往往有非常严重的水肿，至少需要7-10天的甘露醇消肿治疗，石膏固定，最好使用布朗架抬高患肢，判断水肿的标准，由于胫腓骨远端骨折短端有明显移位，且位于皮下，因此往往让人感觉肿胀消退不明显，此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机，不宜超过三周，否则骨折断端出现纤维连接，术中增加复位的困难或效果不佳。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为 手术要点：术前常规驱血后气囊止血带止血，以获得良好的手术视野，先予腓骨切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定，再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7厘米左右，以免皮肤坏死，胫骨切口取前内侧切口，远端弧向内踝，可暴露良好的手术视野。切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引，往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先与手法复位这两个主要的骨块，需注意后踝的旋转移位的复位，观察远端关节面恢复平整后，髌骨钳临时固定，注意此时应十分小心，骨质十分疏松，力量应逐渐加大，再用数枚细克氏针多角度有限固定，另取同侧自体髂骨，于骨折缺损部位植骨，采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入两枚0.5mm骨圆针，胫骨近端互成45度角打入三枚骨圆针，安装外固定支架。 术后处理：术后抗感染治疗，常规予20%甘露醇250 ml 静滴，每天2 次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2 天即开始行足趾的主动屈伸；术后4 周,定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3 个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。 结果：临床疗效参照Helfet 评定标准［3］分为优、良、差3 级：优，无痛，无畸形， 步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。 讨论 胫骨远端骨折的分类 随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤等常造成胫骨远端粉碎性骨折及软组织的严重损伤，而骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度往往决定了手术的时机、方法和预后，因此准确而恰当的对胫骨远端骨折的分型十分有利于治疗方法的选择及预后的大致判断。常用的分类方法包括Rtiedi．Allgower分类系统：I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节 面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。AO分类系统更全面地描述了胫骨下端骨折：A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度又分为Al、A2和A3三个亚型。B型骨折是指部分关节内骨折，也分为B1、B2和B3三个亚型。c型骨折是指完全性关节内骨折，同样分为cl、C2和C3三个亚型。其中B3型和c型骨折属Pilon骨折，这两种类型的骨折由于骨折呈严重粉碎性，常遗留较严重的创伤后遗症，导致不同程度的致残，本文将给予重点讨论。 根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放性骨折软组织损伤程度的Tscheme-Gotzen分度l度 皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤2度 任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染3度 软组织严重损伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折(任何类型血管重建)4度 远端肢体大部离断和完全离断(指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血)，保留的软组织不超过肢体周径的1／4。 治疗方法的选择 Rnedi1969年提出了 Pilon骨折内固定原则仍有指导意义, 包括: (1) 固定腓骨, 恢复腓骨