输尿管软镜应用分析.ppt

输尿管软镜应用规范化方案 一、适应症与禁忌症 适应症 1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小于3cm。 2、不明原因的血尿。 3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管肿瘤。 一、适应症与禁忌症 结石易难程度： 初级 输尿管上段结石 2cm以下肾盂结石 肾上盏结石 肾中盏结石 一、适应症与禁忌症 结石易难程度 中级 2~4cm肾结石 肾下盏结石 适应症——PCNL术后残留结石 PCNL的弱点——术中镜体转角灵活性有限，恰恰是输尿管软镜的优势。 输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位,如上盏平行盏内碎石. 一、适应症与禁忌症 结石难易程度 高级 4cm以上结石 孤立肾结石 马蹄肾结石 出血性疾病并结石 复杂上尿路结石 合并输尿管狭窄、肾盏狭窄 憩室结石 一、适应症与禁忌症 高级 尿流改道后上尿路结石 儿童肾结石异位肾结石 脊柱弯曲 一、适应症与禁忌症 禁忌症 1、中度以上肾积水 2、未控制的泌尿系感染 3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄 4、膀胱肿瘤 二、术前准备 1、尿培养阴性 2、尿常规阴性 3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。 4、术前KUB及CT平片。 5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J” 管2周以上。 二、术前准备 感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见的情况。 与手术的时间有关 与结石的性质有关 与冲洗压力有关 二、术前准备 控制感染 术前尿常规、尿培养 “阴性”择期手术 “阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴后择期手术。 值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术后感染的可能。 二、术前准备 引流通畅 1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低压。 2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。 二、术前准备 术前需放置双“J”管的情况： 1、尿检阳性 2、结石大于2cm 术前需放置双“J”管两周 二、术前准备 术前不予放置双“J”管的情况 1、结石直径小于2cm 2、80%可以成功置入输尿管外鞘 术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。 二、术前准备 低压冲洗 低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂内压力过高，增大感染的几率。 三、手术器械 1、斑马导丝 2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm） 3、套石篮（前端无头） 4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大承载功率20瓦以上，频率20以上。 二、术前准备 5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管） 6、延长管 7、50ml注射器 四、麻醉 为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉依次为全麻（喉罩）——全麻（气管插管）——硬膜外麻醉。 五、手术步骤 1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿管。 2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上段（女性35cm，男性45cm）。 3、取出输送鞘内鞘。 五、手术步骤 4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。 5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激 光，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。 五、手术步骤 6 、找到结石后，推出激光光纤至能见到激光保护膜，然后开始碎石。 7、结石周围有空间——周边 削切法 无空间时——中间钻孔法 8、碎石——粉末化：即结石碎片小于2mm（镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。 五、手术步骤 怎样才能粉末化？ 高频低能 可是结石粉末化 能量（1~1.5焦耳） 频率（25~35HZ） 五、手术步骤 9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结石可通过套石篮取出。 10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输尿管软镜放入导丝。 11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。 12、沿导丝放入双“J”管。 13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。 六、注意事项 输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。 在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。 术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。 如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑采用低压下灌注泵冲洗。 六、注意事项 术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿管镜，放入输送内鞘压迫5~10分钟即可，不要试图用钬激光止血。 肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂至液体清亮后再行碎石。 七、术后处理 1、观察体温变化。 2、观察血压变化。 3、观察尿液颜色。 4、术后2—3天拍KUB了解碎石情况。 5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”管。 八、并发症处理 尿原性脓毒血症 水中毒 石街 八、并发症处理——