02肖志堅骨髓增生异常综合征的诊断和治疗进展.doc

骨髓增生异常综合征的诊断和治疗进展 中国医学科学院北京协和医学院血液病医院 实验血液学国家重点实验室 肖志坚 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic symdrome, MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞减少，髓系细胞一系或多系发育异常（dysplasia）,无效造血，以及演变为急性髓系白血病（AML）的风险增高。MDS的主要病理生理本质是：①起源于造血干细胞的克隆性疾病；②粒系、红系和巨核细胞系一系或多系发育异常；③无效造血（ineffective haematopoiesis）。临床表现主要是外周血一系或多系血细胞计数减少以及由此导致的症状和体征，疾病结局是骨髓衰竭或演变为AML。 MDS的分型诊断 1976年FAB协作组在其“急性白血病分型”方案中提出了“骨髓造血异常综合征（dysmyelopoietic symdromes）,包括难治性贫血伴有原始细胞增多（(RAEB)和慢性粒单核细胞白血病（CMML）两个亚型。1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼红细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数及原始细胞中Auer小体提出MDS的分型标准，将MDS分为难治性贫血(RA)、环状铁粒幼红细胞性难治性贫血(RAS)、RAEB、CMML、转变中的RAEB(RAEB-t)等五个亚型。WHO（2001） MDS分型标准与FAB标准的主要不同有：①明确提出RA骨髓细胞发育异常仅限于红系；②增设RCMD,以包括同时有粒系和(或)巨核系发育异常的难治性贫血，RCMD包括伴有多系增生异常的RARS和伴有多系增生异常的RA；③将RAEB再分为两亚型；③增加5q-综合征亚型，特指那些原发性单独del(5q)染色体异常、难治性贫血、低分叶巨核细胞和骨髓原始细胞0.05的患者；④将CMML归于MDS/MPD;⑤将MDS和AML骨髓原始细胞的分界降低为0.20，取消了RAEB-t亚型。新近修订的WHO（2008） MDS分型标准（表1）主要是对原始粒细胞5%那部分患者的分型诊断标准进行了修订：①儿童MDS提出了一个暂定类型“儿童难治性血细胞减少（refractory cytopenia of childhood, RCC）”≥15% RCMD-RS患者归入RCMD，取消了RCMD-RS；④重新定义了MDS-U：外周血原始细胞为1%的RCUD和RCMD患者或骨髓单系发育异常形态学异常而外周血有三系血细胞减少或外周血持续性血细胞减少且原始细胞≤1%，骨髓1系或1系以上髓系中发育异常的细胞〈10%但有可作为MDS诊断的推定证据的细胞遗传学异常且原始细胞5%；⑤提出骨髓红细胞比例≥50%的患者其分型诊断时原始细胞比例按有核细胞中所占比例。 WHO（2008） MDS分型主要还存在以下几个值得引起重视或需进一步探讨的主要问题： RCUD的诊断：RN和RT的诊断需格外谨慎，RN和RT患者骨髓发育异常的形态学改变分别仅限于粒细胞系和巨核细胞系，此外，其他原因引起的“难治性”中性粒细胞减少和血小板减少远比这些克隆性单系减少MDS常见，特别值得注意的是中性粒细胞减少患者应常规做外周血细胞流式细胞术免疫表型分析和检测TCR基因重排除外大颗粒淋巴细胞增多症。 细胞遗传学在ＭＤＳ诊断中的作用：克隆性染色体核型异常是最主要的克隆性造血的证据，是MDS的确诊条件之一。在WHO（2008）标准中明确了MDS的重现染色体异常：①非平衡异常：+8，-7或del(7q),-5或del(5q),del(20q),-Y,i(17q)或t(17p),-13或del(13q),del(11q),del(12p)或t(12p),del(9q),idic(X)(q13)，其中+8，del(20q),和-Y，在不符合形态学标准的情况下不能作为MDS的确诊依据；②平衡异常：t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21) (q26.2; q22.1),t(1;3)(p36.3;q21.1),t(2;11)(p21; q23),inv(3) (q21q26.2), t(6;9) (p23;q34)。 意义未定的特发性血细胞减少（Idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS）：ICUS与此前大家熟悉的MGUS（意义未定的单克隆丙种球蛋白血症）、MBL（单克隆B淋巴细胞增多症）等的主要出别是ICUS并不意味着是一克隆性疾病，由于ICUS是基于此前的“not quite MDS”、“not yes MDS”等概念提出的，已有研究证实一部分ICUS会演进成MDS，应此，这些患者需长期密切监测血液学和细胞遗传学状况，一旦符合MDS最