055脊柱四肢手術的麻醉.doc

第55章 脊柱、四肢手术的麻醉 脊柱、四肢手术的麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者合用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练的其它技能，如纤维支气管镜插管、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的体位、体液平衡、末梢血供以及特殊的并发症也应引起足够的重视。 第1节 术前准备 术前应对病人的疾病及全身情况有全面了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，检查重要脏器的功能，是否发生过麻醉并发症，估计施行区域阻滞和气管插管的困难程度等。另外，还要了解手术方式、体位及术中是否进行特殊操作（如“唤醒试验”），这些信息对制定麻醉方案极为重要。骨科医师最好在门诊时先请麻醉医师会诊，共同检查骨科疾病和全身情况，确定手术指征，在入院前做好各种必要的检查，入院后进行术前准备，这样可提高医疗质量和工作效率，缩短住院天数。术前应注意下列具体问题。 一、心血管系统方面 1. 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。术前应把血压降至适当水平，并对心功能做出估计，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药和麻醉药之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳，对曾有脑血管意外的老年病人尤须提高警惕。脑血管意外的复发率与术前是否很好控制血压有关，舒张压若高于110mmHg，脑血管意外复发率约高三倍。 2. 房室传导阻滞和病态窦房结综合征，虽比较少见，但偶尔可遇到。老年病人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，须做好充分准备，宜安放临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。室性早搏常见于老年病人，术前须用利多卡因治疗，最好待其消失后再手术。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性须加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。 3. 术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心梗病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。术前须做心功能测定，并继续使用抗心绞痛药物。术中需给予硝酸甘油和β受体阻滞药以维持冠状动脉血供和降低心率。术前做好急救准备。 4. 畸形性骨炎（peget病）为慢性骨骼系统疾病，随年龄增长而多见。此病多伴心血管病变，如外周血管阻力降低，心排血量增加，脉压增大，重者可致心力衰竭。Howarth认为35%骨被侵犯后，可表现心脏改变，同时血碱性磷酸酶升高。此类病人常因长管骨病理骨折、骨新生物、股骨头萎缩而需手术治疗。多发关节挛缩须行矫形手术的小儿，应注意有无心血管畸形，如Marfan’s综合征常并存心血管病变。术前估计心功能时，除注意日常心功能外，尚须全面衡量，根据Goldman心脏预后分析记分法估计预后。 二、呼吸系统方面 1. 有无慢性肺疾病，如气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。这与术中的呼吸管理和术后的呼吸支持有关。 2. 气道 有无呼吸道解剖畸形，对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。估计气管内插管有困难时，应采用表麻清醒经鼻盲探插管，必要时实施纤维光导支气管镜引导插管。以下列出有可能发生气管插管困难的疾病（表55-1）。 表55-1 有可能发生气管插管困难的疾病 病名 困难原因 强直性脊柱炎 颈椎融合 青少年类风湿性关节炎 颈椎强直 下颌骨发育不全 成人类风湿性关节炎 多处畸形 颈椎强直和不稳定 以前做过椎骨融合术 颈椎强直和活动受限 颈椎先天性畸形 骨骺发育异常 软骨发育不全 颈椎骨折或结核 颈椎活动限制 有四肢瘫痪的危险 3. 有无呼吸功能障碍 类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，都可影响呼吸功能。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。其降低程度取决于疾病严重程度，一般降低40%，严重者可降低60%以上。严重胸廓活动受限，可使胸式呼吸消失，此类病人应避免肌间沟或锁骨上法臂丛阻滞，否则一旦膈神经阻滞，自主呼吸将无法维持。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力病人，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。脊髓前角灰质炎后遗症多见于下肢，偶尔上肢亦可累及，并有肺活量下降，容易引发肺部感染。对骨科病人做胸部X线摄片有重要意义，可了解肺部情况，并可做术后对照。严重肌营养不良性疾病常并存心脏传导障碍，表现为心电图异常和心肌肥大，可从X线胸片证实。 三、肝、肾功能和电解质 骨肿瘤化疗后，可出现肝损害。肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退