【2017年整理】上中医护理病历(试用).docVIP

PAGE PAGE 10 上 海 中 医 药 大 学 护 理 病 历 护 理 学 院 王逸文 2006481044 一、一般资料 科别：呼吸内科 病房：8306 床号：18床 住院号姓名：王亚瑟 性别：女 年龄：78岁 职业：退休 民族：汉 婚姻：已婚 信仰：佛教 文化程度：小学 籍贯：上海 入院日期：2008/12/1入院方式：门诊转入 病历记录日期:2008/12/1 病历叙述者：女儿 可靠程度：较可靠 主管医生：贺寰宇 医疗诊断：慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭11型、 肺性脑病、右心功能不全、贫血 护 士：王逸文 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 1．主诉：咳嗽、咳痰10年，气促、浮肿2年 2．现病史： 症状：因受凉出现咳嗽、咳黄色浓痰，口服抗生素无效，渐渐感到胸闷、气短、腹胀、纳差、尿少、嗜睡，以上症状加重1周后入院 体检：T：36.9℃，P188次/min，R36次/min，BP135/70mmHg 患者明显发绀，眼眶轻度浮肿，两肺呼吸音低，左下肺闻及细湿罗音，剑突下可见心尖搏动，心界不大，肝达肋下5cm，纳差，腹胀 （二）既往身体状况 1．既往病史：慢性支气管炎 2．个人史： 出生地与居住地：上海； 性别：女； 年龄：78岁； 职业：退休； 经济来源：退休工资； 吸烟史：50包年 3．家族史：无 4．月经、孕、产史：绝经28年，产有一子一女 5．过敏史：橡皮胶过敏 6．嗜好：吸烟50包年 （三）现在身体状况 1．主诉：咳嗽，咳黄色脓痰 2．饮食：食欲下降 3．睡眠：嗜睡 4．排泄：尿少 5．自理程度：需协助 6．其他： （四）心理社会状况 1．精神状态：意识清醒，但感到焦虑 2．对疾病、健康的认识和理解：病人对疾病的发生、病程、预后及健康保健知识不甚了解。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：反应一般 4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）： 独立/依赖√ √紧张/松弛 主动/被动√ √内向/外向 5．医疗费用支付形式： 医疗保险 （五）身体评估 1、一般状况： 生命体征：T：36.9℃，P188次/min，R36次/min，BP135/70mmHg 精神状态：一般，病人感到焦虑 营养状况：营养不良，有贫血 2、头、面、颈部：鼻翼煽动、颈静脉充盈 3、胸腹部：呼吸短促，两肺呼吸音低，左下肺闻及细湿罗音。 剑突下可见心尖搏动，心界不大，肝达肋下5cm。 （六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查） 1、痰液检查：痰培养 2、影像学检查：X线、CT、、放射性核素肺通气/灌注扫描 3、纤维支气管镜 4、呼吸功能测定：肺总容量、用力肺活量、残气量 5、动脉血气分析 6、血常规 7、心超 8、心肺吸氧运动试验 三．目前主要治疗及护理（近1周） 主要治疗：抗感染、止咳平喘、祛痰、利尿治疗 1、抗感染： 1）喹诺酮类：环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星…… 2）磺胺类：磺胺嘧啶…… 3）甲氧苄啶 4）青霉素类：青霉素G、阿莫西林…… 5）头孢菌素类：头孢拉定、头孢曲松…… 6）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素…… 7）氨基糖苷类：庆大霉素（雾化）、妥布霉素（雾化）等…… 2、镇咳药：可待因、喷托维林、右美沙芬、苯丙哌林、氯哌斯汀、苯佐那酯 3、平喘药： 1）β受体激动药：沙丁胺醇（雾化）、伯利康尼、肾上腺素、异丙肾上腺素（吸入）、麻黄碱 2）茶碱类：氨茶碱（不宜IM，饭后服药）、胆茶碱、喘定 3）抗胆碱药 4、祛痰药：乙酰半胱氨酸、溴已新、氯化铵、愈创甘油醚 5、利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶 四．护理计划 日期 护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 2008/12/1 1、呼吸道清理无效 与痰多粘稠和无效咳嗽有关 2、气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关 咳嗽、咳黄色浓痰 咳嗽、气促、胸闷、气短 病人能显示出有效咳嗽，能正确应用咳嗽、体位引流排出痰液 病人自述呼吸困难程度减轻。 1、环境：室温18~20℃； 湿度50%~60% 2、饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水1500ml以上 3、病情观察：观察并记录痰液的色、质、量。收集痰液标本。 4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法、胸部叩击、体位引流、机械吸痰 5、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应 1、环境与休息：安静舒适、空气洁净的环境 2、病情观察：观察呼吸状况