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上海市外国机构服务公司员工医疗保险服务手册目录员工须知保险当事人受益人团体综合保险团体意外伤害保险责任免除团体医疗保险责任免除指定医院理赔事项保险金理赔申请理赔注意事项客户服务理赔单证收取顺序名词释义理赔流程示意图附件一： 2005上海市医疗保险指定医院附件二： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》附件三： 《住院医疗保险事故通知书》附件四： 《延期住院申请书》员工须知请仔细阅读本手册，若您对本手册的内容有疑问，请向联系人查询：保险期间自 年 月 日零时起至 年 月 日零时止。受益人意外伤害保险的受益人为指定受益人或被保险人本人，若未指定则为被保险人法定继承人。定期保险的受益人为指定受益人，若未指定则为被保险人法定继承人。医疗保险受益人为被保险人本人。团体意外伤害保险责任免除由于下列原因之一造成被保险人的死亡或残疾，保险公司不负给付保险金责任：1、投保人或受益人对被保险人的故意行为；2、被保险人的犯罪或拒捕行为；3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、被保险人流产、分娩，但因遭受意外伤害所致不在此限；7、被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故；8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、凡出入、身处、驾驶、服务上落于任何航空装置或运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；11、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；12、核爆炸，核辐射或核污染；13、被保险人因精神病所致事故。二、若员工或受益人对保险公司有欺诈行为，保险公司不负给付保险金责任。团体医疗保险责任免除一、因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任：1、已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就诊；2、在非约定医院治疗；3、法定传染病、精神病、爱滋病；4、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术、流产或分娩；5、被保险人单项检查费用超过500元时，未事先通知保险公司；6、健康检查、疗养和康复治疗等非治疗性行为；7、美容、整形和角膜屈光成形手术；8、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；9、洁牙、洗牙、镶补、非牙疾病导致的医疗费用；10、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；11、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；12、使用各种蛋白制剂（含α－２β成份药品、转移因子、升白能）。13、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。二、若被保险人有名不符实的行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。团体住院医疗保险责任免除一、对住院医疗保险责任，下列事情引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任：1、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常；2、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；3、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；4、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病；5、预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢；6、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；7、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品；8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；9、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。二、若被保险人对保险人有欺诈行为，保险人不负给付保险金责任。指定医院1、本合同的指定医院为：上海市医疗保险局认可社保定点二级（含）以上医院（见附件），但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定医院就医；3、被保险人出差或休假外出期间，发生保险事故可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。理赔事项保险金理赔申请1、团体医疗保险理赔规定，被保险人就诊时，有社保卡者必须使用“社会医保卡”就诊；2、被保险人就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请人，凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金。门急诊医疗理赔申请材料：1、理赔申请书（由保险公司提供）；2、医院诊疗病卡（复印件）；3、治疗费用结算明细表；4、治疗费用原始收据；住院医疗理赔申请材料1、理赔申请书（由保险公司提供）；2、医