ACTH腺瘤的基础和临床__培训课件.ppt

经蝶垂体切除的主要缺点 对大肿瘤切除不完全，特别是已向鞍上扩展的病例。 相对高的复发率。有一组病人中达25%，可能随手术后随访的时间增加而增加。复发的主要原因是存在多发性腺瘤，它在最初手术时不能识别或不能证实是腺瘤。 脑脊液漏和感染。 手术部位出血。 手术根治成功病例，术后ＡＣＴＨ肾上腺轴会出现暂时性功能不足。这种现象具有双重意义：①提示选择性腺瘤摘除术已获成功；②提示下丘脑垂体一肾上腺轴在持久皮质醇分泌亢进之后，经清除ＡＣＴＨ腺瘤而进入了惰性反应阶段，约需历时６～１２个月时间才能逐步恢复。所以，这是ＡＣＴＨ微腺瘤手术根治的最佳指标。 2、放射治疗: 放射治疗可作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法，也可作为一种确定的治疗方法。它可分为外放疗和内放疗两种。 外放疗常用有超高压照射的60钴和直线加速器，重粒子放疗（α粒子、质子、中子、负π介子等）以及γ刀、Ｘ刀等。 内放疗有放射性核素（198金、90钇等） 。 （１）超高压照射（60钴、直线加速器）穿透性能较强，对皮肤、颅骨及正常组织影响较小。目前国内应用最多，已取代常规Ｘ线治疗。常用总剂量为45～55Gy，每周５次，每次180～200Gy。 放射治疗分泌性垂体腺瘤的疗效，以内分泌亢进症状较轻及激素升高水平较低者为好 。 放疗并发症 ①放射性坏死:一般发生的高峰期在放疗后ｌ～３年。治疗以支持疗法为主，给予大量维生素、能量合剂及替代性激素治疗。 ②新生物形成:最常见为胶质瘤、脑膜瘤、纤维肉瘤，其发生的危险性是正常人群的９～１６倍，常在数年甚至１０年以后发生。 ③垂体功能低下:经８～１０年随访，其发生率在１３％～３０％，表现为性腺、甲状腺和肾上腺轴的功能减退，需激素替代治疗。 ④其他并发症:如肿瘤内出血或囊变、空蝶鞍综合征、视神经损害等，均以视力再度减退为特征，亦可误为肿瘤复发。 (2)重粒子放疗 应用回旋加速器开展的重粒子治疗有ａ粒子束、质子束、负π介子、快中子等。已在少数几个医疗中心广泛用于Cushing氏病人的治疗。其优点在于利用Bragg峰效应，在确切的靶区内（垂体腺）获高能量释放，对垂体腺瘤提供较高的剂量，但在邻近组织内能量释放甚小，不损害周围结构，故可用较大剂量治疗，而不良反应或并发症并不增加。 （3）γ刀（Ｘ刀）治疗 它是应用立体定向外科三维定位方法，将高能射线准确汇聚于颅内靶灶上，一次性或分次毁损靶灶组织，而周围正常组织因射线剂量锐减可免受损害。 （４）放射性核素植入照射 通过开颅手术或穿刺途径将放射性核素植入颅内进行放疗，常用放射性核素为198金、90钇等。因治疗剂量不易掌握，疗效较差，并发症多，现应用较少。 3、药物疗法 许多药物已被用于治疗库欣病，包括５一羟色胺拮抗剂赛庚啶、利他赛宁、多巴胺激动剂溴隐亭和肾上腺功能抑制剂或毒性剂如酮康唑、密妥坦、甲吡酮、氨基导眠能等。 （ｌ）赛庚啶 ：具有抗血清素能性、抗胆碱能性、抗多巴胺能性、抗组织胺能性作用，故可用以抑制血清素刺激ＣＲＨ释放，使ＡＣＴＨ水平降低。适用于重病人的术前准备及术后皮质醇仍增高者。副作用有嗜睡和饮食过度。治疗初期应节制饮食，嗜睡会自行消失。 (２）利他赛宁：新型长效5-羟色胺拮抗剂，但停药后症状往往复发。 (３）酮康唑：作为临床应用的抗真菌药，能通过抑制肾上腺细胞色素Ｐ４５０所依赖的线粒体酶而阻滞类固醇合成，并能减弱皮质醇对ＡＣＴＨ的反应。较严重的不良反应是肝脏损害。 (4)氨基导眠能：肾上腺皮质激素阻滞药物，可能通过碳链酶阻碍胆固醇转化成孕烯醇酮，致使所有肾上腺皮质激素的合成均受阻碍。可用于Cushing氏病手术前的准备，也可在术后激素值未能下降至正常值水平而行放射治疗时，作为辅助治疗，以减少皮质醇的分泌量。用量为每日１～２克。副作用有纳呆、嗜睡、发热、皮疹等。在用药过程中需注意肾上腺皮质功能不全的可能性。 (5）利血平：在术后放射治疗中可作为辅助药物。开始用大剂量每日1.5～2mｇ分三次口服，以后维持量每日１～1.5mｇ，副作用有：嗜睡、乏力、精神抑制、直立性低血压等，停药后消失。维持量为每日０.８～ｌmｇ。 八、疗效评价 用尿游离皮质醇（UFC)和临床表现来进行疗效评价： 1、治愈：UFC≤80ug/24小时，临床症状基本消失。 2、缓解：UFC 81~100ug/24小时，临床症状明显改善。 3、进步：UFC下降50%以上，临床症状有所改善。 4、无效：UFC下降50%以下，临床症状无改善。 总治愈率在74~84%之间。 谢谢！ * ）、泌乳素抑制因子（ＰＩＦ），可能存在的黑色素刺激释放因子（ＭＲＦ）及抑制因子（ＭＩＦ）。 ACTH腺瘤的基础和临床 浙江大学医学院附属第一医院 神经外科 詹仁