【2017年整理】下肢动脉硬化性闭塞症.doc

PAGE PAGE 13 下肢动脉硬化性闭塞症 随着国内饮食结构的改变（摄入含脂食物增多）、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。 动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。 临床症状 主要分为4期：①轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。②间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。③静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。④组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。 体征 ①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。③Buerger’s 试验(+): 病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。此现象说明患肢供血不足，称为Buerger 氏征阳性。 辅助检查 ①踝/肱指数：踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，称为踝/肱指数（ABI）,正常人ABI为0.9-1.3; 间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之间,而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。② 节段动脉压测定：利用多普勒仪测量髂、股、腘、胫动脉不同节段压力和波形，并分别与肱动脉压比较，以确定闭塞性病变的部位。③ 彩色多普勒超声显像检查：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围，是一种较准确的无创检查方法。④核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供类似血管造影的周围血管解剖形态，但有假阳性，不能取代动脉造影。 ⑤动脉造影：是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准，在了解动脉病变的同时，还要了解远端动脉流出道情况，这对决定下肢血管重建手术很有意义。 病理特点 ①病变血管内膜增生、粥样斑块形成，动脉中层强力纤维往往发生退行性改变，而动脉外膜可保持完整。②病变常呈节段性、多好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位。③动脉狭窄常成缓慢进行性发展，导致远端肢体组织成慢性缺血状态，而当粥样斑块破溃或脱落，基底粗糙造成血小板及纤维蛋白物质的停滞粘附，产生血栓使动脉管腔闭塞，甚至血栓可向动脉上、下端蔓延，使肢体缺血加重甚至造成急性缺血坏死。 流行病学 随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多，必威体育精装版一项统计结果显示全美国下肢动脉硬化闭塞症共有一千两百万患者。目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准各异，下肢动脉硬化闭塞症发病率各家报道不一。Meijer W等的下肢动脉硬化闭塞症研究结果显示，下肢动脉硬化闭塞症若以踝/肱指数(ankle-brachial pressure index，ABPl)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的下肢动脉硬化闭塞症患病率是10%-25%，但以间歇性跛行等临床表现来诊断下肢动脉硬化闭塞症患病率仅为前者下肢动脉硬化闭塞症的10%-20%。 下肢动脉硬化闭塞症年龄是PDA的首要危险致病因素，随着年龄的增长其发病率升高。TASC公布的一项的下肢动脉硬化闭塞症调查结果显示，40~50岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0．3%，75岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增致1%[31。澳大利亚的一项人群普查结果显示，65~69岁的男人下肢动脉硬化闭塞症发病率为10．6%，而75—79岁的下肢动脉硬化闭塞症发病率高达23．3%‘“。Framingham心血管研究中心的一项人群普查显示下肢动脉硬化闭塞症20%症状性PDA