【2017年整理】严重创伤救治的策略——损伤控制性手术.doc

严重创伤救治的策略——损伤控制性手术 HYPERLINK 　　 王一镗 2006-7-7 20:50:59 《东南国防医药》 2000 年 6 月 第 19 卷 第 3 期 关键词： HYPERLINK /search.aspx?query=%cb%f0%c9%cb%bf%d8%d6%c6%d0%d4%ca%d6%ca%f5%a3%bb%d1%cf%d6%d8%b4%b4%c9%cb%a3%bb%b2%a1%c0%ed%c9%fa%c0%ed%a3%bb%ca%ca%d3%a6%d6%a4 损伤控制性手术；严重创伤；病理生理；适应证 　　［关键词］损伤控制性手术；严重创伤；病理生理；适应证 　　损伤控制性手术(damage control operation, DCO)既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO最早由Stone提出，日本在这方面的论述也不少［１］。DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则， 包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。DCO的目的是：救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，为了体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵，目前国内外均采用DCO这一名称。 　　1严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性 　　11现代创伤外科特点 　　111创伤动能巨大及多发伤发生率高随着社会的不断发展，高速公路机动车辆普及，高层、超高层建筑物涌现，高速武器、超高当量炸弹应用于实战中，无论在平时还是战时，创伤动能不断加大，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，杀伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增加，单纯伤比例下降，多发伤和复合伤的比例显著增加，事故现场死亡率或阵亡率增加。据统计，战时多发伤的发生率超过18%，甚至高达70%以上。平时严重创伤多由于交通事故、爆炸和高处坠落等所致。美国的一项调查表明，1 678例交通事故伤员中多发伤员占65%。Scalca等报告的一组高空坠落伤中，凡从五层高楼坠下的伤员全部为多发伤。 　　112严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重严重多发伤，对全身各系统功能产生严重的损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁；到达急诊科时伤员处于生理功能耗竭状态。可表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角［２］，见附图。 　　附图致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（略） 　　1121代谢性酸中毒持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存，48小时乳酸廓清伤员仅14%生存。 　　1122低体温由于失血、体液复苏；体腔暴露热量丢失增加；产热功能损害，严重创伤伤员中心温度往往降低。Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明当中心温度从34℃降至32℃，伤员死亡率从40%升至100%。低体温产生心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。 　　1123凝血机制紊乱非机械性出血，低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，部分凝血活酶时间(partial thromboplastine time, PTT)、凝血酶原时间(PT)增加，出血时间(BT)延长；凝血因子(V、Ⅷ)减少；血小板功能损害，包括：血小板粘附、聚集、钙离子释放、前列烷酸产物、血小板凝血酶受体复合物形成等功能均受损害。纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加。 　　外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤，若对其严重性缺乏充分认识，进行一期广泛切除毁损组织，重建修复组织器官，无疑给伤员残存生理潜能“雪上加霜”；虽然积极充分补充体液，包括血液及血液制品；应用广谱抗生素、血管活性药物、类固醇激素、胃肠道分泌抑制剂、营养支持、膜肺等人工器官的强有力支持；结果是花费巨资，延长ICU/住院时间，最终伤员仍将死于ARDS、MOF。因此，实施应急性急救手术才是明智的对策。 　　113濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络、急救设备和急救措施的完善，院前现场急救和转运途中急救水平提高，为濒死危重多发伤伤员及时送到抢救条件较好的医院创伤急救中心救治提供了可能。这些严重创伤伤员代谢耗竭需要施行一个小的、有限度、简化有效可行的DCO，以改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件。 　　12严重代谢耗竭Bea