08.克氏外科學（第19版）_第50章小肠_50肠梗阻.doc

克氏外科学（第19版）_第50章 小肠_肠梗阻部分---目录 病因┈┈┈┈┈┈1237 病理生理┈┈┈┈┈┈1238 临床表现及诊断┈┈┈┈┈┈1239 病史┈┈┈┈┈┈1239 体格检查┈┈┈┈┈┈1239 放射学和实验室检查┈┈┈┈┈┈1239 单纯性与绞窄性肠梗阻┈┈┈┈┈┈1241 治疗┈┈┈┈┈┈1242 液体复苏┈┈┈┈┈┈1242 胃肠管减压┈┈┈┈┈┈1242 手术治疗┈┈┈┈┈┈1242  克氏外科学（第19版）_第50章 小肠_肠梗阻部分 对肠梗阻患者的描述，可追溯到公元前第三或第四世纪，当时praxagoras建立了一个肠外瘘来解除梗阻。尽管本次手术治疗取得了成功，然而直到19世纪后期，对这些病人的非手术治疗措施，包括疝复位、通便药物、口服重金属（如铅，汞）、利用水蛭从血液中清除有毒物质等，仍然是普遍准则。19世纪后期，消毒和无菌技术使手术更加安全和为人们所接受。对肠梗阻病理生理的深入了解以及等渗液体复苏、胃肠管减压和抗生素的使用，大大降低了机械性肠梗阻患者的死亡率。然而，肠梗阻患者仍然是外科医生的一些最困难和棘手的问题，他们面临着正确的诊断、最佳的治疗时机和适当的治疗措施选择。对这些患者的最终的临床治疗方案需结合病人的病史及潜在并发症的考虑进行制定。 病因 小肠梗阻的病因可分为三类： 1. 引起梗阻的外因（例如，粘连、疝、癌、肿瘤） 2. 肠壁内堵塞造成梗阻（例如，原发性肿瘤） 3. 肠腔内异物梗阻（例如，胆结石、粪石、异物、结石） 20世纪以来，小肠梗阻的原因发生了巨大的变化。在二十个世纪，疝气占机械性肠梗阻的50%以上，在西方国家，因疝复位成为常规手术，疝已下降为第三个最常见的肠梗阻病因。曾排第二的手术引起的肠粘连成了目前最常见的肠梗阻病因。 在美国，粘连，特别是盆腔手术后（例如，妇科手术，阑尾切除术，结肠切除）的肠粘连，占到了病因的60%以上。盆腔内的小肠活动度更大，而上腹部的小肠因系膜固定不易活动，是造成这一现象的可能原因。 恶性肿瘤占小肠梗阻的大约20%。 疝是肠梗阻的第三病因，约占10%。 克罗恩病是小肠梗阻的第四病因，约占5%。 另一个不常被考虑到的小肠梗阻的重要原因是阑尾破裂、憩室或肠吻合口裂开引起的腹腔内积液造成的梗阻。靠近腹腔内积液的梗阻肠段本身也会产生梗阻。 病理生理 肠梗阻的早期，肠道蠕动和收缩增加，试图推动肠腔内容物通过梗阻点。肠梗阻早期蠕动增加出现在梗阻点以上和梗阻点以下，造成部分性甚至完全性小肠梗阻病人早期出现腹泻症状。肠梗阻的晚期，肠管变得疲乏以及膨胀，收缩也变得不那么频繁和激烈。 肠管扩张时，水和电解质积聚在肠壁以及肠腔内。这种大量的流体损失导致脱水和低血容量。流体损失的代谢影响大小取决于梗阻的位置与病程。在近端梗阻，脱水可能伴有低氯血症，低钾血症和代谢性碱中毒且呕吐频繁。远端小肠梗阻可能导致大量肠液进入小肠；然而，血清电解质水平紊乱通常不太明显。少尿，氮质血症，和血液浓缩可以伴随着脱水。低血压和休克可以接踵而至。其他后续的肠梗阻指征包括腹内压增加、静脉回流减少、膈肌抬高影响呼吸，这些又可进一步加剧血容量降低。 由于腔内压力增加，可发生肠粘膜血流量减少。这种改变在闭袢型梗阻（腔内压力更大）中尤为明显。闭袢型梗阻通常由肠扭转引起，它可造成动脉堵塞缺血，如果不及时治疗，可能会导致肠穿孔和腹膜炎。 如果没有梗阻，空肠和近端回肠几乎是无菌的。梗阻时，小肠菌群的类型、构成及数量发生戏剧性改变（最常见的有大肠杆菌，粪链球菌和克雷伯菌属），微生物可达109-1010/mL。研究表明，肠道固有细菌也有增加，并移位到肠系膜淋巴结甚至全身器官。然而，总的重要性，这种临床病程中细菌移位的极端重要性尚未被完全阐明。 临床表现及诊断 为确立肠梗阻病人的诊断和制定治疗措施，全面的病史了解与体格检查是至关重要的。在大多数患者，只需详细的病史询问和体格检查，再辅以腹部X线片，就可确诊肠梗阻并制定出治疗方案。部分诊断和病因尚不明确的患者可能需要作更为复杂的影像学检查。然而，腹部CT扫描不应该是肠梗阻患者检查的起点。 病史 肠梗阻的基本症状包括腹部绞痛，恶心，呕吐，腹胀，和停止排气排便（便闭）。这些症状会随肠梗阻的病程有所变化。肠梗阻典型的腹部绞痛每隔4 - 5分钟阵发性发作一次，远端梗阻则没那么频繁。高位梗阻患者恶心和呕吐更为常见并可能是胃出口或高位小肠梗阻的唯一症状。远端梗阻呕吐较轻，初期最典型的症状是腹部绞痛。随着梗阻病情的发展，将出现腹胀和近端肠管的逐步扩张。便闭要更晚一些才出现。必须重申，病人，特别是在早期阶段的肠梗阻患者，可能会描述肠蠕动增强引起的腹泻病史。因此，要记住的重要的一点是，不能基于曾经有肠管蠕动（腹泻）的描述而排除完全性肠梗阻的可能。采集病史中