病案首页解析刘爱民__培训课件.pptVIP

  1. 1、本文档共17页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
2012版病案首页填写解析 于秋滨 哈医大二院 2012.6.30 一、病案首页的设计思想 1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务 2、为医院管理的信息统计服务 3、为医疗付款提供服务 二、病案首页设计的基本原则 获得性:每一项数据均可从病案中采集。 科学性:每一项目的制定有明确的意义。 客观性:减少临床医师主观判断的项目。 共享性:通过医院HIS或其他系统达到基 础数据的共享。 三、首页解读(1) 三、首页解读(2) 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 住院危重病人 抢救次数: 成功次数: 抢救原因 : 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 一、入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。 二、转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。 三、出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。 四、入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。 三、首页解读(3) 三、首页解读(4) 五、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 六、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。 七、药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。 八、死亡患者尸检:指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 九、 血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 十、签名:1)三级医院中,科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。 2)责任护士:由护士长或当班责任护士签字 3)手术级别:共四级,只有少数省份有标准。没有标准的省份,目前可以根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009]18号)执行。 十一、手术及操作名称 (1)手术:指在手术室进行的外科操作(包括探查术)及治疗性介入性操作。 (2)操作:指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。

文档评论(0)

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档