病历书写原件__培训课件.ppt

1、现病史中有急性病症状，主诉中也应体现。2、现病史过于简单。3、体格检查过于简单。4诊断无依据。 1、主诉与现病史中时间不相符，急性病症状应有相应时间。2、高脂血症诊断无依据。 诊断无依据 1、现病史中症状无相应时间2、有错别字3、诊断与现病史相矛盾4、诊断无依据5、血常规正常应用抗生素 1、主诉与现病史时间不规范2、模板粘贴不修改 1、既往史为空。2、血常规结果应写在辅助检查中，且血常规模板粘贴未修改。3、诊断无依据。 1、诊断不规范2、药品维护不规范 1、主诉中“向左上肢放射”为症状描述，应放在现病史中，“伴慢性咽炎，偏头痛，咳嗽”中慢性咽炎应在既往史中体现，偏头痛及咳嗽如作为症状应在现病史中体现。2、现病史过于简单（胸痛病人应描述胸痛有无诱因，胸痛的位置、强度、性质、有无放散、与呼吸是否有关及伴随症状，是否用药，用药后是否缓解等情况）3、既往史为空。4、体格检查过于简单（胸痛病人应有心脏查体，急性气管炎病人应有肺部查体）5、诊断中“脑动脉供血不足”无诊断依据。6、布洛芬缓释胶囊用药无依据。 1、诊断无依据2、缺少相应神经系统检查 1、现病史不详细2、家属取药如何体检？3、辅助检查没有可写“无”4、诊断无依据 处方中发现的问题 一、用药与诊断不相符 二、超量用药 三、重复用药 四、用药不当，出现禁忌症，有配伍禁忌 四、抗生素应用不合理 处方特别提示 骨关节病诊断不能开骨质疏松药，如钙尔奇D3，骨化三醇 糖尿病患者未诊断周围神经病变，不能开甲钴胺、怡开等药物。 * 1、主诉与现病史时间不相符，“二诊，服药平和，眼睛干涩，自汗”不应出现在主诉中。 2、“否认外伤史，眼睛干涩，原无慢支病史，无糖尿病史，无药物过敏史”应写在既往史中。 3、现病史中写有“睡眠可”，诊断“失眠”自相矛盾。 * 1、主诉“双膝关节疼痛”后应有时间 2、现病史较简单 3、泌尿道感染无诊断依据 * 1、主诉中“向左上肢放射”为症状描述，应放在现病史中，“伴慢性咽炎，偏头痛，咳嗽”中慢性咽炎应在既往史中体现，偏头痛及咳嗽如作为症状应在现病史中体现。 2、现病史过于简单（胸痛病人应描述胸痛有无诱因，胸痛的位置、强度、性质、有无放散、与呼吸是否有关及伴随症状，是否用药，用药后是否缓解等情况） 3、既往史为空。 4、体格检查过于简单（胸痛病人应有心脏查体，急性气管炎病人应有肺部查体） 5、诊断中“脑动脉供血不足”无诊断依据。 6、布洛芬缓释胶囊用药无依据。 门诊病历书写规范 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。20个字以内。 复诊病人要注意时间的修改 发现问题 一、主诉不规范 （ 没有时间 转诊复诊患者没有时间的情况多见 ） 二、主诉过于繁复 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发现问题 一、现病史过于简单 二、现病史与主诉不对应 *转诊病历病史的时间，具体的转诊用药、用法。 *某些常见病史的描述：腰痛 *现病史没说不让写时间。 既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 发现问题 一、既往史写错位置 二、既往史空项 三、重要既往史无体现 家族史 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 发现问题 家族史空项 *不要有药敏史和个人史既往史 体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 发现问题 一、体格检查过于简单 二、阳性体征和重要的阴性体征无体现 *糖尿病患者要有足背动脉搏动情况。 *体检中不要出现体温，血压，除非测双侧四肢血压，容易前后矛盾 *脑梗死要有神经系统查体、口腔科、外科、皮科、耳鼻喉科等疾病的描述要符合专业规范 辅助检查 指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 发现问题 一、辅助检查缺失（必填） 二、病历模板粘贴不修改 三、辅助检查写错位置 *血常规的结果描述千奇百怪，建议统一写为WBC:*10^9/L,N: ，L: