产科播散性血管内凝血__培训课件.ppt

诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗原则应该标本兼顾，因果并治。 1.去除病因 积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键。例如积极有效的控制感染，尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物，抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧。预防溶血。 2.改善微循环 改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件，首先应补充血容量，保持微循环血流通畅。 治疗 适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万，虽扩容疏通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中右旋糖酐7酐70(分子右旋糖酐)为宜。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。避免应用一切促血液凝固的药物，如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素，因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。 治疗 3.肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。 (1)适应证： 诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。 ①血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。 ②血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。 ③顽固性休克，休克与失血不成比例。 治疗 ④血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。 ⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。 (2)禁忌证： ①有显著的出血倾向或潜在的出血病。 ②结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。 ③手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。 ④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。 (3)产科并发症中肝素的应用： 结合产科DIC多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。 治疗 根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。 ①胎盘早期剥离： 其主要症状为显性和隐性出血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内，胎死宫内的百分率国外为0.12%，北京妇产医院为0.17%～0.23%。血小板减少，低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血，输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快结束分娩，胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常，无须应用肝素以免加重出血。 治疗 国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。 ②胎死宫内： 1959年Pritchard报道，胎死宫内滞留子宫4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。 ③感染性流产和流产： 感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产，发生DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国加州一个工业城市Ingwood医院(1980～1981)的报道： 治疗 吸引刮宫DIC发生率为8/10万，扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万，高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道，据北京医学会北京几家大医院的统计(1983)，虽高张盐水引产早已废弃，但芫花和天花粉蛋粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。 ④休克： 产科较多见是出血性休克，一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心、脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量，输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环，肝素在酸中毒时需加大量。 治疗 ⑤羊水栓塞： 虽然不常见，但病死率可高达80%，主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇，在产房就地施子宫切除术，挽救了病人。并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。 (4)肝素的用量和用法： 治疗 一