产科播散性血管内凝血__培训课件.ppt

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诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗原则应该标本兼顾,因果并治。 1.去除病因 积极治疗原发病,阻断内、外源性促凝物质的来源,是预防和终止DIC的关键。例如积极有效的控制感染,尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物,抗休克,甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC,故在积极预防原发病的基础上,须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒,改善缺氧。预防溶血。 2.改善微循环 改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件,首先应补充血容量,保持微循环血流通畅。 治疗 适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液),增加血容量可解除小动脉痉挛,降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散,特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用,但右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万,虽扩容疏通微循环效果好,但有严重出血倾向时,以选用中右旋糖酐7酐70(分子右旋糖酐)为宜。在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。避免应用一切促血液凝固的药物,如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素,因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。 治疗 3.肝素的应用 肝素是常用而有效的抗凝剂,作用是阻断凝血过程,防止血小板凝血因子消耗,但对已形成的微血栓无效。 (1)适应证: 诊断明确的DIC,病因不能迅速控制时,应立即使用肝素,越早越好,应用在血液呈高凝状态,有下列症状结合化验室检查,在症状出现10min,1h内用肝素效应最好。 ①血小板下降150×109/L以下,皮肤出现出血点或瘀斑。 ②血液呈高凝状态,静脉取血血液黏滞,血压下降。 ③顽固性休克,休克与失血不成比例。 治疗 ④血小板和凝血因子,纤维蛋白原迅速下降,持续性血管内凝血。 ⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止,出血不见凝血块。 (2)禁忌证: ①有显著的出血倾向或潜在的出血病。 ②结核空洞出血、溃疡病出血,有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。 ③手术后短期内,或有巨大的出血创面未曾完善止血。 ④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。 (3)产科并发症中肝素的应用: 结合产科DIC多发生于分娩过程,产后有巨大的胎盘剥离面,是否适用肝素。 治疗 根据国内外文献的总结报道,对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。 ①胎盘早期剥离: 其主要症状为显性和隐性出血,多发生于高血压产妇,严重病例胎死宫内,胎死宫内的百分率国外为0.12%,北京妇产医院为0.17%~0.23%。血小板减少,低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血,输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子,提高纤维蛋白原,尽快结束分娩,胎儿、胎盘晚出后,凝血因子可自然恢复正常,无须应用肝素以免加重出血。 治疗 国外报道10U新鲜冷冻血浆输注,可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。 ②胎死宫内: 1959年Pritchard报道,胎死宫内滞留子宫4周以上,发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前,应输注肝素,待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。 ③感染性流产和流产: 感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物,DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产,发生DIC的原因与采取的手术措施有关,据美国加州一个工业城市Ingwood医院(1980~1981)的报道: 治疗 吸引刮宫DIC发生率为8/10万,扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万,高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道,据北京医学会北京几家大医院的统计(1983),虽高张盐水引产早已废弃,但芫花和天花粉蛋粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生,中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。 ④休克: 产科较多见是出血性休克,一旦发生DIC则形成恶性循环,特别是酸中毒抑制心、脑功能和抑制肝素的活性,治疗积极纠酸补充血容量,输注新鲜冷冻血浆,阻断恶性循环,肝素在酸中毒时需加大量。 治疗 ⑤羊水栓塞: 虽然不常见,但病死率可高达80%,主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克,出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素,于症状发作后10min内应用效果最好,症状典型可不等实验室结果。如应用肝素后,出血仍不能控制,应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇,在产房就地施子宫切除术,挽救了病人。并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。 (4)肝素的用量和用法: 治疗 一

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