1.慢性阻塞性肺疾病臨床路径-.doc

慢性阻塞性肺疾病临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）。 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。 3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）。 1.根据症状、血气、胸部X线片等评估病情。 2.根据病情严重程度选择治疗方案。 3.必要时行气管插管和机械通气。 （四）标准住院日为10-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）； （3）痰病原学检查； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、肺功能、B超、下肢静脉超声。 （七）治疗原则。 1.戒烟。 2.控制性氧疗。 3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。 （1）支气管扩张剂： ①沙丁胺醇气雾剂：喘息时应用，每日不8喷-12喷。 ②噻托溴胺：18μg，1次/日吸入； ③异丙托溴胺：2喷-3喷，3-4次/日吸入。 ④茶碱类：缓释型0.1-0.2，1-2次/日。 沙丁胺醇气雾剂可与噻托溴胺或异丙托溴胺联合应用，避免与茶碱联用。 （2）糖皮质激素：激素的剂量要权衡疗效与安全性，静脉使用甲泼尼龙40mg/日，3-5天后改为口服；沙美特罗/氟替卡松1吸，2次/日吸入；福莫特罗/布地奈德1吸，2次/日吸入。 （3）祛痰药：盐酸氨溴索30mg，3次/日；N-乙酰半胱氨酸0.2g，3次/日，羧甲斯坦0.5g，3次/日；溴己新16mg，3次/日。 （4）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。 ①I级、II级COPD急性加重，建议使用第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮、大环内酯类、β内酰胺/酶抑制剂。 可选用头孢呋辛1.5g，每日3次静脉滴注，疗程7-10天。 ②III级及IV级COPD急性加重，无铜绿假单孢菌感染危险因素，建议β内酰胺/酶抑制剂、第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮。 推荐：哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每日2-3次静脉滴注；头孢哌酮/舒巴坦4g-6g，每日12小时一次静脉滴注。疗程7-10天。 ③III级及IV级COPD急性加重，有铜绿假单孢菌感染危险因素，建议β内酰胺/酶抑制剂、第三代头孢菌素、氟喹诺酮、氨基糖苷类、碳氢酶烯类。 推荐：哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每日2-3次静脉滴注；头孢哌酮/舒巴坦4g-6g，每日12小时一次静脉滴注。 莫西沙星0.4，每日一次，疗程7-10天。 亚胺培南1.0g，每日6-8小时一次静脉滴注。 5.处理各种并发症。包括自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析。 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 （十）参考费用标准：3000元-5000元。 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（） 时间 出院前1-3天 住院第10-21天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗  6