1.早期目標引导性治疗在治疗严重脓毒症及感染性休克中的应用.doc

早期目标引导性治疗在治疗严重败血症及败血症休克中的应用 Emanuel Rivers, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D, and Michael Tomlanovich, M.D., 早期目标引导性治疗协作组 摘要 背景 早期目标引导性治疗以及在重症监护病房中用于治疗严重败血症和败血症休克。早期目标引导性治疗包括调整心脏前负荷，后负荷以及心肌收缩力来平衡氧运输和氧需求。本研究的目的是在早期目标引导性治疗应用于重症监护病房前对其进行评价。 方法 随机抽取在市区急诊部门就诊的败血症或败血症休克病人，在他们被送到重症监护病房前接受6小时的早期目标引导性治疗或标准疗法（作为对照）。随后接管这些病人的临床医生并不知道他们所接受的治疗。连续72小时观察住院期间的死亡率（最主要的有效结果），人工呼吸机应用的相关终点，以及急性生理学和慢性健康评价（APACHE II）全身性炎症性反应症状可以是自限性的，或者也可以进展为严重败血症和败血症休克1 。在这连续的过程中，循环异常（血管内容量不足，末梢血管舒张、心肌机能降低以及代谢增加）使全身氧运输和氧需求之间无法平衡，并导致全身组织缺氧或休克2。作为系列疾病的指示剂，全身组织缺氧是在多器官衰竭和死亡之前的一个关键的进展2。向危重疾病转变发生在临界的“黄金时间”，在这个时间中的明确诊断和治疗对病人的预后提供了最大的益处。这些“黄金时间”可能在急诊科、医院病房或者重症监护病房流逝5。 基于生理学发现的早期血流动力学评估，至关重要的征兆，中心静脉压6，和尿量7无法检测到全身组织缺氧。更多的复苏策略被采用来达到全身氧运输和氧需求之间的平衡，包括针对心脏前负荷、后负荷以及心肌收缩力的处理2。终点（End point）用来确定达到这样一种平衡（此后称为复苏终点），包括混合静脉血氧饱和度、动脉乳酸浓度、基础赤字,和pH的正常化8。混合静脉血氧饱和度已经被显示在血流动力学目标治疗中可以作为心排量指数的一个替代指标9。如果病人无法进行肺动脉导管插入时，可以在中心循环中测定静脉氧饱和度10。 尽管败血症休克的发生率在过去的几十年中稳定地增加，然而其相关的死亡率并没有改变或仅有轻微的下降11。 已经在病人进入ICU的72小时内进行比如免疫治疗12，最优化血流动力学9,13，或肺动脉导管的插入干预的研究。应用血流动力学变量作为终点 (“最优化血流动力学”) 的研究的负面结果，特别促进了，在具有同样病因的病人或有全身组织缺氧（反映在乳酸浓度的提高）15的病人中进行进一步的研究13 并且他们调查在疾病早期就开始的干预16,17 的建议。 我们研究早期目标引导性治疗是否在病人进入ICU前有效地降低多器官功能不全、死亡的发生率以及健康护理资源在严重败血症及败血症休克中的应用。 方法 研究设计的批准 本前瞻性、随机性研究得到人类研究制度回顾局的批准并且由一个无党派的安全性、有效性和资料监督委员会赞助和管理。 图 1. 入选病人和血流动力学支持概览 SIRS＝全身性炎症反应症状，CVP=中心静脉压，MAP=平均动脉压，SCVO2=中心静脉血氧饱和浓度SIRS 诊断的标准是体温高于38°C或低于/等于36°C ，心率高于每分钟90次，呼吸高于每分钟20次，或动脉二氧化碳分压低于32 mm Hg, 并且白细胞计数每立方毫米大于12,000或每立方毫米低于4000或幼稚细胞出现的百分比高于10%。 入选条件 从1997年3月到2000年3月，在一家有850张床位的三级教学医院的急救科中选出诊断为严重败血症，败血症休克，或败血症综合症的符合条件的成人病人，按照入选和排除的标准18,19（图1）评估入选的可能性。入选的标准实行符合全身炎症反应综合症四条标准中的两条，以及收缩压不高于90mm Hg（在按照在30分钟时间内输入每公斤体重20 到 30 ml的晶体溶液后）或 血乳酸浓度达到4 mmol每升或更高。从该研究中排除的标准包括年龄在18岁以下，妊娠,或存在急性大脑血管病变, 急性冠心病, 急性肺水肿, 哮喘发作,心律失常 (作为原发性诊断), 中心静脉插管禁忌症, 急性胃肠道出血,癫痫发作, 药物中毒, 烧伤, 外伤, 需要立即手术, 未治愈的癌症 (在化疗期间), 免疫抑制 (由于器官移植或全身性疾病), 未进行复苏的状态, 或者进一步的指征阻止该方案的执行。 在该阶段评估病人的临床医生对病人的治疗分配并不了解。在获得书面的同意书后(遵循 Helsinki 宣言 20 ), 病人被