蛋白尿的临床价值__培训课件.ppt

尿酶测定 ①碱性磷酸酶活性：增高见于肾小管损害； ②尿谷氨酰转移酶：增高见于急性炎症性肾脏病，降低见于慢性肾脏疾病。 ③亮氨酸氨基肽酶：活性增高除见于肾小球基底膜通透性增高，肾小管损害和急性肾盂肾炎。④丙氨酸氨基肽酶：为肾小管损害的一个灵敏指标。 ⑤尿乳酸脱氢酶；活性增高属急性排异的早期指标。 ⑥N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)；为肾移植早期排异有价值的指标之一。 泌尿系统形态学检查 尿路X线平片； 静脉肾盂造影； 肾静脉、动脉造影； CT、核磁共振； B型超声波； 其它 尿培养； 涂片检查。 蛋白尿的临床意义 要确定蛋白尿的临床意义，应结合病史，体检及有关蛋白尿的类型、成分和数量等全面分析 ，加以综合判断； 注意是否存在以下情况：假阳性蛋白尿 、假阴性蛋白尿、功能性蛋白尿、直立性蛋白尿。 假阳性蛋白尿 健康人重度失水时，尿浓缩到一定程度可使正常含量的蛋白在测试时呈阳性反应。血尿也可使尿出现阳性蛋白反应。其他如，行X线造影剂检查后，高浓度头孢菌素或者肾毒性物质，磺胺药等使用后均可出现一过性短暂性蛋白尿。 假阴性蛋白尿 尿量增多也可使原为异常量蛋白因受稀释而呈阴性反应。 功能性蛋白尿 以往无肾脏病史，尿蛋白阴性肾功能正常。 蛋白尿的出现都伴有一定诱因，如发热、运动、高温作业和某些药物注射等，诱因去除，蛋白尿在短期内消失。 蛋白尿程度一般＜1g/d，需与隐匿性肾炎鉴别。 直立性蛋白尿 直立试验：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墙，后腰部垫一小枕使腰部前挺，直立15～20分钟后再留尿，检测直立前后尿蛋白量。 试验阳性者：直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白显著增加。 蛋白尿与肾脏疾病的关系 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢性病变的进展中起重要作用。 蛋白尿致肾脏病进展的机制 对肾小球固有细胞的损害 ①尿蛋白对肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞的直接毒性。这种肾毒性主要表现在以下两个方面： 由于系膜对异常滤过的高分子质量蛋白质负荷过度引起系膜中毒。 由于异常数量或种类的蛋白质存在于近曲小管刷状缘，引起近球小管细胞功能异常。 ②尿蛋白通过多种机制造成足细胞损伤 由于足细胞是一高度分化的细胞，成熟细胞增生能力丧失，损伤的足细胞不能通过残存细胞增殖弥补，从而使足细胞脱落位点肾小球基底膜裸露，与包曼囊接触粘连，导致肾小球毛细血管袢结构毁损。 蛋白尿致肾脏病进展的机制 对肾小管间质的损害 诱导间质炎症反应 尿蛋白本身直接或通过其诱导巨噬细胞和肾小管上皮细胞产生趋化物质，使炎症细胞浸润间质，造成肾组织继发损伤。 实验初步观察到的结果提示，蛋白尿时，肾内巨噬细胞特异性的化学趋化蛋白质(MCP-1)明显增加。 肾小管细胞有对白介素 -6(1L-6)、粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和血小板源性生长因子-β(PDGF-β)的mRNA表达； 且发现病变肾脏的肾小管上皮细胞较正常肾脏肾小管上皮细胞对GM-CSF和PDGF-β的mRNA表达数量增加。 蛋白尿致肾脏病进展的机制 过氧化物酶增殖物激活受体（PPARγ）可介导近端小管细胞凋亡。 小管上皮细胞产生多种细胞因子，促使肾小管上皮细胞合成和分泌细胞外基质蛋白，导致基质蛋白的大量沉积和肾间质纤维化。 已有研究显示人近曲小管上皮细胞通过产生PDGF、FN、及化学激动剂MCP-1诱导纤维化过程。 激活补体 尿蛋白可刺激肾小管补体合成与活化，通过膜攻击复合物（MAC）的沉积损伤肾小管和间质。 蛋白尿致肾脏病进展的机制 诱导小管上皮细胞促纤维化的信号 持续性蛋白尿和间质浸润时，局灶性小管间质纤维化、导致细胞外基质蛋白合成的mRNA、金属蛋白酶抑制剂和转化生长因子- β 1(TGF-β1)均增加。 蛋白质的致病作用导致巨噬细胞和淋巴细胞聚集、细胞外基质蛋白合成增加及基质蛋白降解和重建的异常，从而最终引起间质纤维化。 细胞凋亡 体外研究发现白蛋白可诱导近端小管细胞凋亡，凋亡程度与白蛋白剂量和诱导时间相关。 与激活近端及远端小管细胞Fas通路有关。 蛋白尿致肾脏病进展的机制 目前研究已经证明不少蛋白质对小管间质均有毒性作用，且造成毒性的机制不同； 这些蛋白质包括白蛋白、脂蛋白、转铁蛋白、补体、本周蛋白等。 蛋白尿的治疗 一般治疗； 饮食治疗； 抗凝抗血小板聚集； ACEI及ARB； 糖皮质激素； 烷化剂； 环孢素A； 霉酚酸酯。 ARB独特的肾保护作用源自其最高的AT1选择性 AT2受体兴奋 入球动脉舒张 入球动脉 AT1受体被阻断