恶性青光眼病例分析__培训课件.ppt

病例分析 无锡市人民医院 眼科 姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅 病例介绍 高xx，女，69岁 住院号因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-19 14：00入院。 入院检查： 左眼视力0.4 ，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm，呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼压25mmHg 右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2 病例介绍 入院检查： UBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连 视野：左眼鼻侧部分视野缺损。 房角：左眼窄Ⅵ。 入院诊断： 左眼闭角型青光眼（急性发作期） 右眼闭角型青光眼（绝对期） 双眼老年性白内障 UBM 病例介绍 入院治疗： 20%甘露醇静脉滴注每日一次， 尼莫克司50mg口服每日二次， 毛果芸香碱点眼每1小时一次， 噻吗洛尔点眼每日二次 第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHg 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现前房极浅，不易形成。 青光眼术后 术后第一天 左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显， 角膜轻度水肿，前房浅Ⅲ度， 眼压25mmHg。 临床考虑：恶性青光眼可能 处理： 局部点阿托品眼药，激素眼药， 结膜下注射地塞米松， 静脉滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。 用药后半小时： 角膜水肿缓解，前房浅Ⅱ度，眼压18mmHg。 青光眼术后 术后第二天 左眼视力0.2，滤枕不明显， 角膜无明显水肿，前房浅Ⅱ度， 眼压22mmHg。 眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。 术后第三天 左眼视力0.1，滤枕不明显， 角膜水肿，前房浅Ⅲ度， 眼压35mmHg。 UBM提示：恶性青光眼。 UBM 问题 诊断？ 如何处理？ 再手术时可能会出现什么情况？ 青光眼术后第五天 在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。 术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。 15°刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧道切口。 此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，发现晶体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有血性脉络膜下腔积液可能。 青光眼术后第五天 鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。 约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体，停止手术操作。 ，见脱离脉络膜已基本平伏。 在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。 前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。 第二次手术后 术后第一天： 视力+16.0D→0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔7mm，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血，整个视网膜平伏。 术后第二天： 视力+16D→0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品眼药等治疗。 术后第七天： 视力+16D→0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。 诊断：恶性青光眼 病理机制 睫状环阻滞： 睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。 诊断：恶性青光眼 病理机制 房水循环迷路： 房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产生恶性循环。 睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。 病因 内因： 解剖缺陷→小眼球、远视眼。 远视眼调节过度→睫状肌肥厚,睫状突旋前 病因 外因： 药物因素：睫状肌收缩→睫状体前移与晶体赤道部接触 炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道部接触。 手术因素： 操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿 影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体， 炎症性瞳孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体前界膜 术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。 临床表现的特征 前房变浅→消失，眼压不断升高 用缩瞳剂后 前部葡萄膜炎 虹膜激光术后 内眼手术后 鉴别诊断 瞳孔阻滞性青光眼： 可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来加以区别。 脉络膜上腔出血