恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识读书体会__培训课件.pptx

读书报告恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识宁德市医院呼吸科 邓新宇定义恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或肿瘤转移到胸膜所引起的胸腔积液。确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。病因肺癌是最常见的病因，大约占所有MPE的三分之一。乳腺癌次之，淋巴瘤也是MPE的重要原因；卵巢癌和胃肠道癌症出现MPE也不少见。5% ? 10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。MPE的出现表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命降低。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3 ? 12个月，这与原发肿瘤类型与分期有关。肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最长，而没有找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。诊断临床表现影像学检查诊断性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术内科胸腔镜检查术外科活检术支气管镜检查术临床表现大部分MPE患者都有临床症状，约25%患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。呼吸困难胸痛和咯血胸腔积液体征影像学检查胸部X线检查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000 ml，其中大约10%的患者表现为大量胸液（胸液占了一侧胸腔的一半）以上，大约15%患者的胸液量 500 ml并无症状。计算机断层扫描技术（CT）有助于诊断恶性肿瘤患者以前未被发现的少量MPE，有助于对判断MPE有否纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估，还可以发现胸膜、肺内或远处转移病灶。MRI和B超。氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE有良好的预测价值。诊断性穿刺胸腔穿刺没有绝对的禁忌症相对禁忌症包括胸液量过小（单侧卧位胸液平面距离胸壁 1 cm）、出血体质、抗凝治疗和机械通气。胸腔穿刺不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染和脾或肝的刺伤。诊断性穿刺常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）和肿瘤细胞学。几乎所有的MPE都是渗出液，但也有极少数是漏出液。胸液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与疾病程度和原发性肿瘤的类型有关，常波动在62%－90%之间。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标准物如癌胚抗原、细胞角蛋白21-1、糖类抗原等有助于MPE的诊断。敏感性在40-60%，特异性可达80-90%。闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术对MPE的敏感性低于细胞学检查，其诊断率为40%－75%。细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%－12%可通过胸膜活检术确诊。胸膜活检术的禁忌症包括出血体质、接受抗凝治疗、胸壁感染以及患者不配合。主要的并发症有气胸、血胸和胸膜反应。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔，一般不需要处理。内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查主要用于不明原因的渗出性胸腔积液进行鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将明确病因诊断。极少数仍难以明确诊断者，可考虑外科手术活检，包括外科胸腔镜术和开胸活检术。假阴性主要是活检标本太少或没有检到病变组织，另外就是胸腔粘连无法达到肿瘤部位。治疗MPE一旦确诊，应尽早进行姑息治疗。治疗主要目的是减轻呼吸困难。治疗方案的选择取决于多种因素：包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤的类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜及其他治疗。临床观察临床观察的意思就是针对MPE本身不作任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有相关症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否适合于采取单纯的观察。治疗性胸腔穿刺术随着疾病的进展，绝大多数MPE患者到某一阶段都会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层及脏层胸膜粘连而影响胸腔镜的操作视野。胸腔穿刺术后1月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命大于1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺引流可以暂时缓解患者症状，使预期生存期短、体力状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而更受青睐。肋间置管引流和胸膜固定术对于那些预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可以于肋间置入小口径胸腔引流管引流胸液以缓解呼吸困难症状。大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1 L。随后每隔2 h可引流1 L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。胸膜固定术注意事项引流管口径：近来的随机对照试验比较了大口径（24－32