高血压个体化思维乡医__培训课件.ppt

7．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 与转换酶抑制剂近似，但它是直接抑制血管紧张素Ⅱ受体而降低血压。常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等。 机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT1，充分阻断血管 紧张素Ⅱ；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素Ⅱ增 加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干 咳。 吲达帕胺(寿比山)是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药，每天服药1次即可达到平衡降压，且无直立性低血压、心动过速、阳痿等副作用。对血糖、血脂、尿酸代谢无显著不良影响，少数病人有血钾降低。 复方药如复方降压片、北京降压O号等。 五、个体针对性处理 (一)根据患者年龄、性别 对青年高血压患者，应除外继发性高血压。中年要考虑肥胖、饮食习惯、少运动、工作和生活压力等因素。中年女性还要考虑精神情绪、心理状况和更年期影响，要了解月经情况。一般认为，年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快，脉压偏大。首选β受体阻断药。年老者，多为低肾素型。表现为心率不快，有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。 (二)根据血压类型 1.单纯收缩压高(如170／80)提示动脉弹性减低。应按一般高血压治疗。收缩压舒张压均高(如170／100)为典型高血压。 2.脉压差大：收缩压高舒张压低(如170／50)常见于老年人，主要由于主动脉瓣老年退行性改变，关闭不全导致舒张期反流。舒张压特别低(30毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。 3.单纯舒张压高(如120／100)提示周围血管阻力大，心脏收缩力不强。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂(限盐减肥十分重要)。 (三)根据心率考虑初始用药 1.心率偏快者，选β 受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(硫氮草酮、异搏定)。 2.心率偏慢者，选二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。 (四)根据心电图所见选药 1.有房室传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)或α受体阻断药(哌唑嗪)。 2.有早搏者用β受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)，可加氯化钾或门冬酸钾镁，必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)。 (五)根据生化检查选药 1.如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿剂和β 受体阻断药剂量不宜大；很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。 2.如肾功能减退，可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂，但如肾功能减退程度较重，转化酶抑制剂剂量应减少，给药间隔应长些。肾功能严重减退者，不宜用。 3.血钾高的宜用吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯；钾正常的，用武都力(每片含氢氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克)。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。 (六)合并其他病时降压药选用 1.心绞痛：钙拮抗剂、β受体阻断药。 2.心梗： β受体阻断药、ACEI。 3.糖尿病：ACEI、钙拮抗剂、α受体阻断药(噻 嗪类利尿剂及β受体阻断药只能用小量)。 4.肾病：ACE-I、钙拮抗剂。 5.脑血管病：钙拮抗剂。 6.心衰：ACEI、利尿剂、在适当情况下可用β受体阻断 药。 7.哮喘、肺心病：钙拮抗剂、 α受体阻断药，慎用β 受体阻断药 8.房室传导障碍：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氢吡啶 类钙拮抗剂和β受体阻断药。 (七)根据患者经济条件考虑价格 1.新药、贵药与好药是两种不同的概念。任何药物都难免有毒副作用，适合病情的药才是真正的好药。可以肯定，对经济情况有困难的患者用便宜药，只要选用恰当，总比不给予治疗好。 2.便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。 3.稍贵：硝苯地平缓释片(欣然、圣通平、利焕)、吲达帕胺、降压0号、美托洛尔、博苏等。 4.昂贵：氨氯地平、洛丁新、一平苏、蒙诺、氯沙坦等 (八)渐进达标的用药程序 1.单药、低剂量开始，避免由于降压过速引起不适，逐渐达标血压。 2.联合用药 3.监测血压，了解某一种药的效果，选择某个病人合适的药物 （