规范化病史采集病例分析__培训课件.ppt

病例分析举例3 实例45 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时后 缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服用疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)，未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作； 无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不 饮酒。 查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率92次/分，心律绝对不齐， S 1强弱不等，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢膝关节以下明显凹陷性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC 6.7×109/L, 尿蛋白（++）比重1.016，镜检(-)，肾功能 BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰竭，心功能IV级 2.高血压病2级（极高危险组)　 3.肺部感染 　(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋 醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流 征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 　　 2. 高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)： 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 　 3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 　　　1.冠心病　　 2.扩张性心肌病　　 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 4.继发性高血压病 5.甲亢心 三、进一步检查(4分) 1. 心电图、超声心动图、必要时冠状动脉造影　 　2. X线胸片，必要时胸部CT　 　3. 腹部B超 1分　 　4. 血A/G， 血K+，Na+，Cl- 5. 肾上腺功能检查及CT或MRI，肾动脉造影或肾动脉CTA或MRA 6. 甲状腺功能检查 7. 痰培养＋药敏 四、治疗原则(3分) 　1. 病因治疗：合理应用降血压药 　 2. 心衰治疗：休息、低盐饮食、吸氧、利尿、扩血管、强心药　　 3.对症治疗：控制感染等 漳州市医院 干部病房 作为比较古老而简单的老年医学，两千年前已有记载。 然而，近代老年医学则始于20世纪初期。“老年医学”这一名词就是一位美国学者于1909年首先提出的。随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。如20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。 （一）老年医学： 干部病房 疾病特点 ①症状及体征不典型老年人感受性降低，容易漏、误诊，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍。 　　②多病性指同一老人常有两种以上疾病同时存在。如不少老人患高血压、冠心病、心衰、COPD、肾功能损害、脑动脉硬化等。 　　③发病快病程短。由于老年人脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。 　　 （一）老年医学： 一、研究背景： 疾病特点 　　④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 　　⑥易发生全身衰竭。 　　⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松，褥疮等。 （一）老年医学： 一、研究背景： （二）漳州市医院老年医学科： 干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收治的病种