焦建军老师新讲义__培训课件.ppt

主要诊断选择原则 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断选择原则 20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201) 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 主要诊断选择原则 22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 主要诊断选择原则 22、肿瘤： ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 ⑺肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。 其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。 其他诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 其他诊断填写原则 举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报 如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报 其他诊断填写原则 举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报 如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。 其他诊断填写原则 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4、由于在2011