【2017年整理】乡镇场街道填报表(康复报表).doc

PAGE 附表一： 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困白内障患者手术申请审批表 姓 名 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 家庭住址 联系方式 宅电 手机 邮政编码 家庭经济状况 □低收入家庭 □享受城乡居民最低生活保障 诊断医院名称 白内障类型 □老年性 □先天性 □外伤性 □糖尿病性 □其它 享受医疗保险 情 况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 申请人 乡镇（街道）残联初筛意见 县（市、区） 残联意见 备 注 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表由街道（乡、镇）残联负责填写一式两份，留存一份，一份报县（市、区）残联审核存档备查，后附身份证复印件，本人户口本复印件，有残疾证的附残疾证复印件。贴照片。 附表二： 库尔勒市贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困盲人康复救助申请审批表 姓 名 ? 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 ? 残疾证号 监护人姓名 ? 监护人 身份证号 ? 联系方式 宅电： 手机： 通讯地址 ? 邮政编码 ? 家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭 项目定点康复机构 名称： 进入机构或 家庭时间 年 月 日 诊断机构 ? 残疾等级 ? 监护人申请 申请人： 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公 章： 审核人： 年 月 日 地区残联 审批意见 公 章： 审核人： 年 月 日 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表一式三份，由康复机构协同受助盲人填写，报县（市、区）残联和地（州、市）残联审核存档备查各一份，一份定点康复机构留存 附表三： 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困肢体残疾人康复申请审批表 姓 名 ? 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 ? 联系方式 宅电： 手机： 邮政编码 ? 残疾证号 ? 家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭 诊断医院名称 ? 残疾级别 □一级 □二级 □三级 □四级 享受医疗 保险情况 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 定点康复机构 名 称： 申请人理由 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联初筛意见 公 章： 审核人： 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公 章： 审核人： 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公 章： 审核人： 年 月 日 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表一式三份，由定点康复机构和县（市、区）残联负责填写，县（市、区）残联留存一份，报地（州、市）残联审核存档一份，一份存入定点康复机构受助肢体残疾人个人康复训练档案。 附表四： 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困聋儿申请审批表 填表单位（公章）： 聋儿姓名 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 残疾证号 家长姓名 ? 家长身份证号 ? 联系方式 宅电： 手机： 家庭经济状况 □享受当地城乡居民最低生活保障 □低收入家庭 定点聋儿康复机构 名称 通讯地址 ? 邮政编码 ? 进入机构时间 年 月 日 听力损失情况 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联初筛意见 公 章： 审核人： 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公章： 审核人： 年 月 日 地（州、市） 残联审批意见