【2017年整理】亚急性感染性心内膜炎的临床诊治.doc

亚急性感染性心内膜炎的临床诊治 概况：感染性心内膜炎是一种严重的心脏疾患 发病率：6-11.6/10万[1] 近年来IE的临床表现出现新的变化，“现代IE”的“变化着的面孔”，归结如下： 平均年龄增大。 男/女之比增加 典型体征如经典的Osler结节，杵状指，脾肿大Roth点减少。 链球菌感染减少，葡萄球菌感染增加 药物注射感染增加 人工瓣膜感染增加 HIV感染与IE共同感染增加 易感人群 IE临床特征和流行病学的改变不能被微生物毒性因子的改变来解释，相反而是由于易感人群的变化。风心病（RHD）患病率稳步下降，先天性心脏病存活时间延长及矫正手术增加，静脉注射毒品者增加。 一部分病甚至在他们不知道自已有心脏病而患IE。 主要见于急性心内膜炎（ABE），小于2岁儿童和滥用毒品者。大部分患IE病人都有心脏病基础。 二尖瓣脱垂（MVP）合并有二尖瓣返流时，患IE的危险性增加5-8倍，MVP占IE病因比例为15-30%。虽然MVP常见，但IE相对罕见。 IE可出殃在各个年龄组，但在儿童相对少见，在婴幼儿罕见。IE出现在有心脏病儿童幼儿和儿童，且常常是侵入性的病原菌。 表1 各种心脏损害估计IE的危险度 高 危 中 危 低 危 人工瓣膜 以前患IE 紫钳型先心 主动脉瓣疾病 二尖瓣关闭不全 二漏+二窄 动脉导管未闭 VSD 主动脉缩窄 MVP并Mi MS 三尖瓣疾患 肺动脉瓣疾患 不对称室间隔肥厚 非瓣膜心内人工植入体 老年瓣膜退行性变 达右房的测压或高营养管 不伴Mi的MVP ASD 主动脉斑块 冠心病 心脏起搏器 外科心脏矫正 术后（无人工植入体，6个月 梅毒性主动脉炎 三、病原体 对于正常瓣膜，链球菌和萄萄球菌共占80%以上的IE病原体，对比之下表皮葡萄球菌，肠杆菌和真菌不常见，而静脉用毒品者和人工瓣膜者由这些细菌感染更多见。必须强调的是一引起心内膜炎的病原体在不同国家和不同医疗中心变化很大。 链球菌 链球菌比任何其他细菌引起心内膜炎者多，α-溶血和溶血性链球菌占这些病例的大部分，下列菌种是经常引致SBE，如血液链球菌（S.sunguis）、缓症链球菌（S.mitis）(S.Dralis)、（S.gordomi）。许多其他属链球菌偶尔也引起SBE，如星群链球菌，（S. milleri group），咽峡炎链球菌（S.anginosus）、MG链球菌（intermedius）和星群咽峡炎链球菌（S.Constellatus）。少数菌株生长需要补充L-cysteine（L-半胱氨酸）或Pyridoxine，这些菌株更难从血液分离，似乎较溶血性链球菌更难甲抗生素根除。 D族链球菌是下一个常见由链球菌引致SBE的菌种。非肠道D族链球菌如牛链球菌（S. Bovis）占了大约1/5链球菌感染病例。胃肠道损害尤其结肠息肉和癌症，是经常发生菌血症和SBE，对结肠癌患者，不管是否有临床症状，均应从血培养中捕捉种菌株作随访检查。 粪链球菌（S. Fuecalis）约占10%的链球菌感染病例，此类细菌以往感染多见于“妇女和老人”，主要见于生殖道和泌尿道感染，老人前列脉疾患。现在也见于滥用药品者。该类菌对抗生素耐药多见，为治疗的难点。 葡萄球菌 溶血性葡萄菌（staph,aureus）是引起急性心内膜炎（ABE）的主要原因，在静脉注射毒品者该菌占显著性的病原菌，并且经常引起人工瓣膜炎（PVE）。 表皮葡萄球菌（staph epidermidis）较少引起原生瓣膜炎，常常与顽固性亚急性或急性心内膜炎有关，也是PVE常见原因。 HACEK细菌组， 革兰氏阴性细菌仅占正常瓣膜感染很小部份，约占5-9%，它们主要由副流感嗜血杆菌（Haemophilus parainfluenzae）、伴放线杆菌（Actinobacillus actinomycetemcomitans）、人类心杆菌（Cardiobacterium hominus）、刻蚀艾肯汇菌（Eirenella Corrodens），金氏金氏菌（Kingella Kingii）组成。曾有研究表明，HACEK细菌组为生长缓慢，需要特殊营养的革兰氏阴性细菌。因此，临床上作血培养和药敏试验较难获得阳性结果。新近有作者认为此组细菌是β-内酰胺酶的制造者。 其他致病菌 淋球菌也可引起急性心内膜炎，但自青霉素问世以来已十分罕见。真菌为白色念珠菌属，组织胞泉菌浆和曲霉菌属所致的心内膜，但并不常见，主要见于长期应用大量抗生素或激素治疗，或体质极度衰弱患者，也可见于心脏手术，尤其PVE和静脉滥用药物成瘾者。 厌氧菌或混合