【2017年整理】伤寒、细菌性食物中毒、痢疾,霍乱.docVIP

伤寒 掌握：典型伤寒的临床表现，诊断依据，病原治疗。 熟悉：伤寒杆菌的抗原性，流行病学，临床类型，实验室检查，并发症（肠出血、肠穿孔），并发症的治疗。 一、伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。 临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症。 （一）病 原 学 1.伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群，不形成芽胞，无荚膜，革兰染色阴性。 2.呈短杆状，有鞭毛，能运动。 3.在普通培养基中能生长，但在含有胆汁的培养基中更佳。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素。（内毒素和外毒素的区别）。 4.本菌具有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原 5.伤寒杆菌在自然环境中生活力强 （二）流 行 病 学 1、传染源 病人与带菌者均是传染源。 所有带菌者，尤其是慢性带菌者，是引起伤寒流行，尤其是散发流行的传染源。 2、传播途径：伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。 3、人群易感性：人对本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者（约2％) 4、流行特征　：世界各国均有发病，以温带和热带地区为多。流行多在夏秋季 （三）临 床 表 现 1、潜伏期： 7—23天，一般10—14天 2、初期（第1周）： 发热伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽 特点：体温呈阶梯式上升 3、极期（2-3周）：发热：高热、稽留热，持续10-14天 消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右下腹压痛 神经系统：中毒性脑病 循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎 肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛 皮疹：7-13天 胸腹部 淡红色小斑丘疹 10个以下 2-4mm 压之退色 4、缓解期（3-4周）：体温逐渐下降，食欲好转；肝脾回缩，仍可出现并发症 5、恢复期（第5周）：1个月左右完全恢复；体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长 （四）临床类型 1、轻型： 原因：早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童 特点：发热、毒血症状轻、病程短 2、普通型： 典型临床经过者 3、迁延型： 原因：机体免疫力低 特点：病程5周以上，肝脾肿大显箸 4、消遥型： 特点：毒血症状轻，易漏诊 5、暴发型特点：起病急，毒血症重。高热、中毒性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等 6、小儿伤寒特点：弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾；肿大、并发支气管炎 7、老年伤寒特点：发热不高，易虚脱，并发症多，病程迁延，病死率高 复发：热退后1-3周，临床症状再现，血培养再度阳性 再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5-7天后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性 （五）实验室检查 1、血象：白细胞减少（3-5）×109/L ；中性减少；嗜酸性粒细胞减少或消失；嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估有一定参考价值 血培养：最常用的确诊依据 粪便培养：第3-4周阳性率高 尿培养：第3-4周阳性率高 十二指肠引流胆汁培养：带菌者的诊断与疗效评价，很少应用 玫瑰疹吸取物培养：不作常规 2、肥 达 氏 反 应 （1）原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”的相应抗体 （2）时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率70%，效价亦较高。维持数月 少数抗体出现较迟或效价较低 10%-30% 始终阴性 “O”抗原为伤寒、副伤寒甲、已杆菌的共同抗原，高效价的”O“抗原不能区别三个不同的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别。 （3）结果判断：应用标准试剂，未经免疫者；“O”抗体的凝集效价31/80； “H”抗体的凝集效价31/160 每5-7天复查一次逐渐上升，价值较大 Vi抗体升高，提示带菌状态，平稳下降提示带菌状态消除 （4）判 断 结 果 注 意 点 早期：“O”抗体上升，“H”抗体不上升 免疫：“O”抗体不上升，“H”抗体上升 已用有效抗菌药：抗体效价可不高 交叉反应：沙门菌D群与A群 可有假阳性、假阴性 （六）并 发 症 肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹泻。大出血可有休克表现 肠穿孔：最严重的并发症。占3%-4% 2-4周。好发部位：回肠末端穿孔前可有腹痛、腹泻、肠出血。穿孔后有腹膜炎症状 中毒性肝炎：多见， 常见于1-3周。2-3周后恢复 中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重毒血症者 支气管炎： 病程早期，多为继发感染 支气管肺炎：病程极期或后期，继发感染 其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合症、急性胆囊炎、血栓静脉炎、脑膜炎等 （七）治 疗 1、一般治疗 隔离：排泄物彻底消毒 休息